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1、流行性乙型脑炎,概论,流行乙型脑炎，简称乙脑,又称日本乙型脑炎 是由乙脑病毒引起 以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。经蚊虫传播，发生于夏秋季，10岁以下儿童多见，临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者常出现中枢性呼吸衰竭，病死率较高，可有后遗症,病原学,乙脑病毒属虫媒病毒B组，黄病毒科黄病毒属，病毒呈球形，直径40一50nm，核心为单股正链RNA，外有脂蛋白的包膜，其表面具有含血凝素刺突，具血凝活性 病毒的抗原性较稳定，人与动物感染病毒后，血中均可产生补体结合抗体、中和抗体及血凝抑制抗体 病毒的抵抗力不强，不耐热，5630分钟、100 2分钟可灭活，对各
2、种常用消毒剂如乙醚和酸等都很敏感，但耐低温和干燥。50%甘油4 可保存3个月，冷冻干燥后在4 冰箱可保存数年,流行病学,传染源 传播途径 易感人群 流行特征,（一）传染源,乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病，人与自然界中许多动物可作为本病的传染源 猪，尤其是仔猪为本病主要传染源 其次为家畜、家禽、蝙蝠等 人作为传染源的意义不大,（二）传播途径,本病通过蚊虫叮咬而传播 国内传播的蚊种有库蚊、伊蚊和按蚊中的某些种，而以三带喙库蚊是主要传播媒介。蚊感染后可带毒越冬或经卵传代，可成为乙脑病毒的长期储存宿主，造成蚊一动物蚊的不断循环,（三）易感人群,普遍易感 感染后多数呈隐性感染，乙脑病人与隐性感染者之比为
3、1：10002000。感染后可获得较持久的免疫力，故患病者大多为10岁以下儿童，尤以26岁儿童发病率最高。近年成人和老年人的发病有相对增高趋势 非流行区进入流行区易感,（四）流行特征,1.流行地区：亚洲东部的热带、亚热带及温带地区。我国除东北北部、青海、新疆、西藏外均有本病流行 2.发病季节：在热带地区无季节性，而温带和亚热带则本病流行80一90集中在7、8、9三个月。与气温、雨量和蚊虫孳生密度高峰有关，呈季节性流行 3.发病形式：本病集中暴发少，呈高度散发性，家庭成员中少有同时多人发病,发病机制,发病机制 蚊虫叮咬 病毒 单核巨噬细胞内繁殖 入血(病毒血症) 隐性感染或为轻型病例 病毒可通过
4、血脑屏障 CNS 脑炎 1.病毒对神经组织的直接侵袭作用：致神经细胞变性、坏死和胶质细胞增生与炎性细胞浸润 2.免疫性损伤：当机体特异性IgM与病毒抗原结合后，在脑实质和血管壁上沉积，激活补体系统及细胞免疫，引起免疫性攻击，致脑组织损伤和坏死 3.细胞因子的作用： TNF、IL-1等,病理解剖,大脑皮质、间脑和中脑病变最为严重 神经细胞病变：变性、肿胀、坏死。坏死软化灶 细胞浸润和胶质细胞增生：“血管套” 胶质小结 血管病变： 脑水肿 栓塞 局部淤血、出血,细胞浸润和胶质细胞增生。（血管套）,细胞浸润,脑实质及脑膜血管充血扩张，有大量浆液性渗出，形成脑水肿,临床表现,潜伏期421日，一般为l0
5、一14日。典型的临床经过分为三期： 初期 极期 恢复期初期 （13病日） 发热:起病急，体温在12日内高达3940 不典型症状:伴头痛、恶心和呕吐，多有嗜睡或精神倦怠 可有颈部强直及抽搐,临床表现,极期 （4一l0病日）突出表现为脑实质受损症状。1持续高热 体温常高达40以上，一般持续710日，重者可长达3周。发热越高，热程越长，则病情越重。2意识障碍 包括嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷、定向力障碍等。昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。多见于第38日，持续1周左右，重者可长达4周以上。,临床表现,3惊厥或抽搐 初期继发于高热 极期继发于脑实质炎症、脑缺氧及脑水肿，伴有意识障碍。 多于病程第25日，患
6、者先见小抽搐，随后呈肢体阵孪性抽搐，重者出现全身抽搐或强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等。 频繁抽搐可导致紫绀、甚至呼吸暂停。,临床表现,4呼吸衰竭 是乙脑最严重的症状，主要的死因（）中枢性呼吸衰竭： 见于重症患者，由于脑实质炎症、延脑呼吸中枢病变、脑水肿、脑疝和低血钠脑病等所致。 表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。,临床表现,由颅内压增高引起者尚有颅高压的其他症状 颅内压增高的表现： 面色苍白、剧烈头痛 喷射性呕吐 血压升高 视神经乳头水肿 呼吸变深而慢或节律不整 意识迅速改变 瞳孔改变 反复抽搐 小儿前囱高度膨隆,临床表
7、现,颞叶钩回疝(天幕裂孔疝) 为颞叶海马回或钩回嵌入天幕裂孔，致脑干和动眼神经受压 表现为昏迷，疝侧瞳孔散大及对光反应消失，上睑下垂及眼球外展，对侧肢体瘫痪。继而出现呼吸衰竭枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝) 系因小脑扁桃体嵌入枕骨大孔而压迫延髓 表现为昏迷加深，眼球固定，瞳孔散大，对光反应消失。肌张力增高，上肢多呈内旋，下肢呈伸直强直；并迅速出现呼吸衰竭，表现为呼吸速率节律异常，可有抽泣样呼吸或呼吸暂停等异常呼吸。血压下降，呼吸心跳同时停止,临床表现,（2）外周性呼吸衰竭 呼吸肌麻痹 呼吸道痰阻 蛔虫上逆 肺部感染 表现为呼吸先增快后变慢，胸式或腹式呼吸减弱，发绀，但呼吸节律整齐。 （3）混合型 中
8、枢及外周呼吸衰竭同时存在。高热、抽搐和呼衰是乙脑三大严重症状，三者相互影响，加重病情，尤以呼吸衰竭常为致死主要原因。,临床表现,5其他 神经系统症状和体征： 有脑膜刺激征及病理性锥体束征如巴氏征等。 浅反射消失或减弱，深反射先亢进后消失。 可有肢体强直性瘫痪。 此外，还可见球麻痹、去大脑强直、中枢性发热、视力障碍、感觉障碍等。 少数可有循环衰竭，表现为血压下降，常因胃肠出血引起。,恢复期,极期过后,体温逐渐降至正常 可见呆滞状态，一般于2周左右可完全恢复。 重症病人可有恢复期神经精神症状，如神志迟钝、痴呆、失语、流涎、吞咽困难、四肢强直性瘫痪或扭转痉挛等。 约5一20重症病人在发病半年后仍有精
9、神神经症状，称为后遗症,后遗症期： 患病6个月后仍留有神经精神症状者为后遗症、重症病人 意识障碍、痴呆、失语、肢体瘫痪、扭转痉挛、精神失常等 癫痫可持续终生,临床类型,轻型 普通型 重型 极重型 发热 3839 3940 40以上 41以上 神志 清楚 嗜睡或浅昏迷 昏迷 深度昏迷 抽搐 无 偶有抽搐 反复或持续 反复或持续 抽搐 性强烈抽搐 脑水肿 无 轻 重 可有脑疝 呼衰 无 无 可有 明显 病程 57日 710日 2周以上 后遗症 无 多无 常有 幸存者常有严重后遗症,实验室检查,(一)血象 白细胞总数常在1020109/L，中性粒细胞在80以上。 (二)脑脊液 压力增高，外观无色透明
10、，白细胞计数50500106/L。分类早期以中性粒细胞稍多，氯化物正常，糖正常或偏高。少数病例于病初脑脊液检查正常。白细胞的多少与病变程度及预后无关。,实验室检查,(三)血清学检查 1.特异性IgM抗体测定 用ELISA或间接免疫荧光法 特异性1gM抗体一般在病后34天即可出现，脑脊液中最早在病程第2天测到，两周达到高峰，可作早期诊断用。 轻、中型检出率可达95%，重型病人免疫低下、抗体出现迟，故检出率低。 2.补体结合试验 无早期诊断价值。双份血清抗体效价增高4倍为阳性。,实验室检查,(四)病毒分离 病程第1周内死亡病例的脑组织中可分离到病毒，但脑脊液和血中不易分离到病毒。不适用于临床诊断
11、可作回顾性诊断,并发症,发生率约10 (一)继发感染:以支气管肺炎最常见，多因昏迷患者呼吸道分泌物不易咳出，或应用人工呼吸器后引起。次为肺不张、败血症、尿路感染、褥疮等。 (二)消化道出血:重型病人可因应激性溃疡致上消化道大出血，甚至引起休克、死亡。 (三)严重病人可发生ARDS:发生率约8%。表现为呼吸困难、缺氧及紫绀，血气见氧分压及氧饱和度下降，甚至死亡。发生原因可因乙脑病毒本身致肺病变、脑水肿或呼吸道阻塞等综合因素引起,诊断与鉴别诊断,(一)诊断依据 1.流行病学资料:明显的季节性，疫区、蚊叮咬 史，l0岁以下儿童多见 2.临床表现:主要症状和体征，起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽
12、搐、病理反射及脑膜刺激征阳性等 3.实验室检查：白细胞数及中性粒细胞均增高；脑脊液检查符合浆液性脑膜炎改变。血清学检查 (二)鉴别诊断:2中毒性菌痢 夏秋季多发，起病更急，常在发病24小时内出现高热、抽搐与昏迷，并有中毒性休克。脑脊液多正常，肛拭可见脓细胞,与其他CNS感染相鉴别,乙脑 化脑 结脑 起病情况 急，高热 急， 有原发病灶 缓，低热1-2W后昏迷多见 （中耳炎、肺炎等） 出现NS症状 流行季节 79月 无季节性 无季节性 皮肤粘膜 无 部分有出血点 无 WBC 增高 明显增高 正常或稍高 CSF: 外观 澄清 混浊 毛玻璃状 细胞数 500以下 数千以上多核为主 500以下单核为主
13、 糖 正常 减少 减少 氯化物 正常 减少 明显减少 蛋白 正常或轻度升高 明显升高 明显升高 涂片 无 致病菌 抗酸杆菌 其他 血清学 培养 胸片 PPD,预后,本病病死率在310，主要死因为中枢性呼吸衰竭，脑水肿、脑疝，过高热，昏迷合并肺炎。重症存活者可有程度不等的后遗症 预后与以下因素有关: 临床类型 有严重并发症者 老年患者病情重 治疗及时及措施合理者预后较好,治疗,一般治疗 对症治疗 其他治疗 恢复期及后遗症处理,治疗,(一)一般治疗 1.病室隔离，应有防蚊和降温设备，控制室温在30以下。 2.饮食和营养:注意水分及电解质平衡。昏迷者可予鼻饲，高热期以碳水化合物为主。 3.补液:重症
14、者应输液，成人每日1500一2000ml，小儿5080mlkg，并酌情补充钾盐，矫正酸中毒,但输液量不宜过多，以防止脑水肿,治疗,(一)一般治疗 4.加强护理 昏迷病人要注意口腔清洁。定时翻身、拍背、吸痰以防止继发性肺部感染。保持皮肤清洁，防止褥疮发生。三摸（脉搏、皮肤、膀胱） 三看（瞳孔、呼吸、滴速）,治疗,(二)对症治疗 把三关 1.高热的处理:使肛温控制在38左右 降低室温 物理降温为主，冰敷额、枕部和体表大血管部位(腋下、颈部及腹股沟等)、酒精擦浴，冷盐水灌肠等 药物降温，测体温2小时1次，消炎痛12.525mg，每46小时一次。也可用牛黄清心丸、柴胡注射液等中药应用安乃近滴鼻或肌注 高热伴抽搐者可用亚冬眠疗法:氯丙嗪和异丙嗪每次各0.51mgkg肌注，每46小时1次，配合物理降温，疗程约35日,
