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1、颈腰椎退行性变,颈 肩 痛 腰 腿 痛,颈 椎 病,颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管等组织，引起症状和体征，称为颈椎病。 The cervical spondylosis 好发部位:颈5-6、颈4-5、颈6-7,病因及病理,颈椎由两个相邻椎骨、椎间盘、关节突关节和钩椎关节(或钩突)构成。颈椎最小，运动度最大，因而易发生退变。 颈椎间盘退行性变。早期为椎间盘髓核中蛋白多糖减少，使椎间盘水分丢失，纤维环的胶原纤维变性，出现裂隙，外力诱发髓核从此裂隙向后方突出。椎体反应性骨组织修复，使骨赘形成。骨赘以钩椎关节为多，其次为椎体后缘及前缘。颈椎间盘退变进展到定程度，可影响脊髓、
2、神经和椎动脉等，产生相应的症状。 颈椎外伤。 先天性颈椎管狭窄。,临床表现和诊断:有四型,神经根型 发病率最高。是椎间盘向后外侧突山，或因钩椎关书或关节突关节的增生、肥大，压迫或刺激颈神经根所致。 主要临床表现为上肢放射痛和感觉障碍。 上肢放射痛:颈痛向上臂、前臂和手指放射，当仰头、咳嗽、喷嚏时，可使疼痛加重。 感觉障碍:有手指麻木、过敏和异样感。,神经根型,臂丛牵拉试验(Eaton试验)阳性:术者站病人身后，一下托患者头部，另一手握患侧前臂，将其外展90，两手对抗牵拉，引出患肢放射痛和麻木者。 压头试验(Spurling试验)阳性:病人端坐，头后仰偏患侧，术者手掌在其头顶加压，诱发颈痛及上肢
3、放射痛。 X线:颈椎生理曲度消失，椎间隙狭窄，椎体前后缘骨赘增生，钩椎关节增生，椎间孔狭窄等。,脊髓型,中央型髓核突出、推体后缘骨赘、骨化的后纵韧带、肥厚的黄韧带等压迫颈髓。 临床以侧束、椎体束受损明显。表现: 早期单侧或双侧下肢发麻(踩棉花感)，以后四肢肌无力，行走困难和大小便功能障碍。 自下而上的上运动神经原性瘫痪。 X线:大体同神经根型。 脊髓造影:显示完全或部分梗阻。 脑脊液:蛋白增加，动力试验也表现有梗阻。,椎动脉型,椎间隙狭窄、钩椎关节骨赘增生或转头活动压迫或刺激横突孔中的椎动脉，或因颈交感神经兴奋，反射性引起椎动脉痉挛而致椎动脉供血不足。 表现:眩晕、头痛、视觉障碍、猝倒。,交感
4、神经型,反射性交感神经症状: 头部:有头痛、头晕、偏头痛、颈后痛等。 眼部:有视物模糊，甚至失明，彩视。双例瞳孔或脸裂大小不等。 心脏:如心跳加速，心动徐缓，心前区疼痛等。 其他:如耳鸣、耳聋，一侧面部无汗或多汗，可有肢体发凉，肢体、头面、颈部发麻或疼痛等。 有颈神经根刺激征。,治疗原则:减压、止痛、稳定颈椎,非手术疗法 颌枕吊带牵引:适用于神经根型，椎动脉型及交感型颈椎间盘突出症。作用为制动、解除颈肌痉挛和缓解推间盘内压力。 理疗:对加速消除炎性水肿和改善神经的血供有利。 药物:神经营养药物、非甾体抗炎药物、舒张血管药物、肌松剂 、镇静止痛剂、醋酸强地松龙痛点封闭。 围领和颈托使颈椎处于制动
5、状态。 推拿按摩:脊髓型除外。,手术治疗,手术指征： 脊髓型颈椎间盘突出症。 椎动脉型对非手术疗法无效者。 神经根型反复发作者。 手术有前路和后路两种。 目的是切除退变和突出的椎间盘，以及椎体后缘的骨赘，以解除对脊髓和神经根的压迫，同时行椎间植骨融合术。,肩关节周围炎,Adhesive capsulitis of the shoulder joint 又称冻结肩、粘连性肩关节囊炎，俗称凝肩，简称肩周炎。以长期肩部疼痛、关节功能障碍和肌肉萎缩为特征的肩关节囊、滑囊、肌腱、肩周肌肉的慢性损伤性炎症。50岁女性。 病因:外伤、慢性劳损、感受风寒、肩部长期固定或退行性变。 病理:肩周组织充血、水肿、渗
6、出、粘连等。,临床表现,50岁左右的中老年人多见； 起病慢、病程长、患肩隐痛或刺痛，常向上臂及前臂放射； 患肩常处于下垂略内旋位，肩的活动受限，抬肩及摸背困难； 患肩肌肉萎缩，在喙突、肩峰下、大小圆肌和肩胛骨内侧缘有明显的压痛点； X线见肩部骨质疏松。,治疗,坚持肩关节的功能锻炼是治疗本病的关键。锻炼方式包抱:前后、左右摆动上臂、爬墙摸高，患肩外展及环转运动，内旋屈肘摸背等主动活动，每日3汰，每次不少于30分钟。 最好能配合按摩，在压痛点处运用分筋、理筋、弹筋拔络等手法，并加用电按摩，每日或隔日一次。 加服消炎痛、强筋松或在压痛点用泼尼松龙封闭，可缩短疗程。,腰 腿 痛,腰腿痛(lumbag
7、and sciatica)不是一种病，而是一组症候群，是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，有时伴有一侧或两侧下肢痛和马尾神经症状。 第5腰椎和骶椎构成腰骶关节，负重量大，是活动度大的腰椎与固定的骶椎相交处，承受的压力较大，易患劳损。,椎间盘,椎间盘由髓核、纤维环和软骨板三部分构成。 软骨板在椎体和髓核之间彼此相联系。纤维环由胶原纤维、弹力纤维和纤维软骨形成，呈层状排列，各层纤维的方向彼此交错牢固地附着在椎体上，这样可以限制髓核在负重压力下产生的移位，也可限制椎体的过度扭转和滑移活动。髓核是粘液样胶体物质，为纤维和软骨板所包绕，其中含有大量水份和粘多糖复合物，有极强的吸水性能，使椎间盘具有一定
8、的弹性，其主要功能为传递压力和吸收震荡。 后关节突关节即椎间小关节，是滑膜关节，在腰部关节面呈矢状排列。,脊椎体间横断面,脊柱韧带,前纵韧带上自枕骨，下至骶骨； 后纵韧带上起枢椎，下达骶骨，较前纵韧带薄弱； 黄韧带位于相邻二椎板之间，构成椎管后壁的一部分； 棘上韧带、棘间韧带。 韧带的共同作用是联系和稳定脊椎。,脊柱肌肉,三组肌肉维持脊柱的稳定并协调活动。 背侧组:背阔肌、骶棘肌等，可使脊柱背伸、侧屈，并保持脊柱的直立位。 前侧组:腹内、外斜肌和腹直肌，是脊柱的屈肌。 外侧组:包括腰大肌和腰方肌，腰大肌和骼肌是屈髋的主要肌肉，当下肢固定时，其收缩可使脊柱前屈。腰方肌的作用为使脊柱侧屈。脊柱的旋
9、转活动则是各组肌肉协调作用的结果。,病因,损伤性:脊椎骨折与脱位、韧带劳损、肌肉劳损、黄韧带增厚、后关节突紊乱综合征。 退行性:腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症。 结构性缺陷:隐性脊椎裂、第5腰椎骶化。 功能性缺陷:脊柱侧凸、腰前凸增加、驼背。 炎症:脊柱结核，脊柱化脓性骨髓炎。 肿瘤:转移癌，原发性的骨巨细胞瘤和脊索瘤。 其它:代谢性、内分泌失调、血管及精神因素。 以损伤和退行性变所致腰痛最为常见原因；腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症为常见疾病。,检查及鉴别诊断,年龄:青壮年易患损伤性腰痛；对老年人应想到转移肿瘤；儿童则以脊柱结核及脊柱畸形为多见。 创伤史:可有明确的扭伤、摔伤史，也可无创伤史。 疼
10、痛部位:局部痛:常反映病变所在。如一侧骶髂劳损，疼痛多在骶髂关节处。转移痛:骶髂关节感觉由骶12神经根支配，疼痛可转移至臀部和股后部。肌肉痉挛痛:肌肉保护性痉挛及牵拉骨膜可引起疼痛。急性腰痛常有骶棘肌痉挛。,疼痛性质:是锐痛还是钝痛，与受伤有无关系；持续性疼痛多见于炎症、肿瘤等，间歇性或放射性痛多见于椎间盘突出症。 疼痛与活动、劳累、姿势、体位、气候与时间(日、夜)等关系:劳累引起疼痛，卧床后即好转；类风湿性关节炎患者常诉说阴雨寒冷时节症状加重；癌症疼痛夜间加剧；椎管狭窄多伴有间歇性跛行。 过去治疗情况:应查明曾作何治疗，效果如何。 其它情况:有无胃肠系、泌尿系和妇科疾患等。,一般检查,步态:
11、观察患者步态，双下肢是否对称，有无跛行。 立位检查 观察脊柱有无后凸、前凸、侧弯畸形，背肌是否痉挛。后凸分两种:弧形后凸亦称圆背，见于椎体骨骺炎、姿势性后凸、类风湿性脊柱炎等；角状后凸见于脊柱结核、椎体压缩性骨折等(图)。 自主运动范围:嘱患者作腰部前屈、后伸、侧弯及左右旋转活动。腰椎间盘突出时，常出现一两个方向的运动受限；而脊柱结核时，脊柱各方向的活动均受限制。 拾物试验:腰椎有病变时，拾物须屈曲双膝及髋关节而腰部挺直。脊柱结核患者多为阳性。,仰卧位检查,腹部触诊:有无肾下垂、腹膜后肿物、腰大肌寒性脓肿。 直腿抬高试验:检查者一手握病人足跖部，使踝关节背屈，另手保持膝关节于伸直位，将下肢抬高
12、，一般能举高70度左右。注意两侧对比。如一侧明显低于对侧，即为阳性(图)。腰椎间盘突出症患者常有患侧直腿抬高试验阳性，疼痛可沿大腿后侧放射到足趾。 骨盆摇摆试验:强屈髋膝二关节，使腰骶关节屈曲，作左右摇摆活动。摇摆时如肌肉有阻力和腰骶关节处疼痛，说明病变在腰骶部(图）。,直腿抬高试验,骨盆摇摆试验,“4”字试验:患侧髋膝关节屈曲并外旋，将足外踝部置于另侧伸直位的膝部，状如“4”字。检查者一手按住健侧髂前上棘处，另一手将屈曲的膝部下压。骶髂关节疾患时有疼痛(图)。 唧筒柄试验:检查者一手按患侧肩部，稳定上身，另手扶患肢膝部，使屈肢屈髋屈膝，然后向下按压膝部，强使髋关节屈曲内收。骶髂关节病变时该部
13、位出现疼痛(图)。 周围神经检查:检查下肢和会阴部的皮肤感觉、肌力、膝腱、跟腱反射和病理反射等。,“4”字试验,唧筒柄试验,俯卧位检查,去枕头，头偏一侧，两上肢伸直平放于身体两旁。 压痛点:先以手掌，自颈椎至骶椎依次按压，在有压痛的部位，再以拇指仔细检查，确定主要压痛点的位置。同时注意疼痛的程度和范围，是否放射及放射的部位。腰椎间盘突出症患者，压痛点多在棘旁约2cm处，且常伴有向下肢后外侧的放射痛，可直达足跟或足趾。常见腰痛压痛点如图所示。,股神经牵拉试验:一侧下肢伸直，使患侧下肢向后过度伸展。在腰34椎间盘突出时，沿股神经有放射性痛，是为阳性(图)。应注意除外骶髂关节、股四头肌及腰大肌脓肿等
14、病变。 普鲁卡因试验:痛点注射1020毫升，若系肌肉、韧带劳损，疼痛暂时消失，而骨髂病变或椎间盘突出症引起的腰痛则无效。,影象检查,X线平片:一般包括前后位和侧位，据需要拍照左、右斜位片。对疑有骨性病变的患者，如骨折、结核、肿瘤、椎弓峡部不连与脊柱滑脱等，则应进行平片检查。 体层摄影:又称断层摄影。腰椎的矢状面断层片可较清楚地显示椎管的矢状径，有助于椎管狭窄症的诊断。 脊髓造影:须严格掌握适应证。一般用于诊断椎管内肿瘤、高位椎间盘突出和严重的椎管狭窄症等。 CT:可发现结核、肿瘤的早期病灶，并有助于腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症的诊断。 磁共振(MRI):是利用强磁场的作用，使体内氢原子核发生旋
15、转和定向排列，取消磁场后，这些氢原子回复到原来位置。,腰椎间盘突出症 herniation of lumbar intervertebral disk,病因及病理 椎间盘的退行性变、外伤、遗传、妊娠等，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出。 髓核多从一侧(少数两侧) 突入椎管，压迫神经根；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。 多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。,腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂,髓核突出,刺激和压迫马尾神经根所引起的一种综合征。,分四型,膨隆型:纤维环部分破裂、隆起，但表层完整。 突出型:纤维环完全破裂，髓核突向椎管，突出的髓核有薄层纤维环膜覆盖。 脱
16、垂游离型:破裂突出的椎间盘组织游离于椎管内。 Schmorl结节及经骨突出型:髓核经上、下软骨板裂隙突入椎体松质骨内，或髓核沿椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。,临床表现及诊断,腰痛和一侧下肢放射痛是主要症状。 坐骨神经痛:放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。 一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。 活动时疼痛加剧，休息后减轻。 体位:多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢。 马尾神经受压时表现为双侧大小腿、足跟后侧及会阴部感觉迟钝，大小便障碍。,脊柱侧弯畸形,侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系。,左:髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧 右:髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧,脊柱活动受限 髓核突出，压迫神经根，使腰肌保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈受限明显。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。 腰部压痛伴放射痛 患侧棘突间、棘突旁有局限的压痛点，并向下肢放射，对诊断有意义。 直腿抬高试验阳性 由于个人体质的差异，无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧直腿抬高受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。,
