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1、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD)诊疗规范与进展,概述,慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，以下简称COPD）是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康。对COPD患者进行规范化诊疗，可阻抑病情发展，延缓急性加重，改善生活质量，降低致残率和病死率，减轻疾病负担。,COPD 发病是遗传与环境致病因素共同作用的结果,（一）遗传因素 某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。已知的遗传因素为1-抗胰蛋白酶缺乏。欧美研究显示，重度1-抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿形成有关。我国人群中1-抗胰蛋白酶缺乏在肺气肿发病中的作用尚待明确。基因多态性在CO
2、PD的发病中有一定作用。,（二）环境因素,1.吸烟：吸烟是发生COPD最常见的危险因素。吸烟者呼吸道症状、肺功能受损程度以及患病后病死率均明显高于非吸烟者。被动吸烟亦可引起COPD的发生。 2.职业性粉尘和化学物质：当吸入职业性粉尘，有机、无机粉尘，化学剂和其他有害烟雾的浓度过大或接触时间过长，可引起COPD的发生。,（二）环境因素,3.室内、室外空气污染：在通风欠佳的居所中采用生物燃料烹饪和取暖所致的室内空气污染是COPD发生的危险因素之一。室外空气污染与COPD发病的关系尚待明确。,（二）环境因素,4.感染：儿童期严重的呼吸道感染与成年后肺功能的下降及呼吸道症状有关。既往肺结核病史与40岁
3、以上成人气流受限相关。 5.社会经济状况：COPD发病与社会经济状况相关。这可能与低社会经济阶层存在室内、室外空气污染暴露，居住环境拥挤，营养不良等状况有关。,主要内容,AECOPD定义和诱因 AECOPD的临床评估 AECOPD的治疗 AECOPD经常遇到的问题 COPD诊治进展,COPD定义,COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。在吸入支气管舒张剂后，如果一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）70%，则表明存在不完全可逆的气流受限。,AECOPD定义,AECOP
4、D ：在COPD疾病过程中，病情出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD的日常基础用药。通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。,COPD肺部炎症“溢出”， 产生全身炎症和全身效应,COPD急性症状加重的常见诱因,呼吸系统感染 气道痉挛（空气污染，气候改变等导致） 排痰障碍 合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸 其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病,慢性 细菌定植,慢性炎症 细菌+宿主 介导的免疫因子,呼吸道上皮受损,宿主防御机制受损: 呼吸道病毒 新的细菌菌株 环境刺激,急性或慢性炎症 细菌+宿主 介导的免
5、疫因子,肺功能进行性下降 生活质量进行性恶化,感染/吸烟/刺激物,诱因和影响,Donaldson Thorax 2002,AECOPD对肺功能的影响,COPD急性加重的影响,疾病负担沉重,活动受限,AECOPD严重程度的评估与患者急性加重前病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析和其他实验室检查指标进行比较，可据以判断本次急性加重的严重程度。 （1）肺功能测定：一秒钟用力呼气容积 FEV11L提示严重发作。但加重期患者常难以配合肺功能检查。,AECOP严重程度的评估 （2）动脉血气分析：PaO250mmHg，PaCO270mmHg，pH7.30提示病情危重，需进行严密监护并给予呼吸支持治疗。
6、若有条件，应转入内科或呼吸重症监护治疗病房（MICU或RICU）。,AECOPD严重程度的评估 （3）胸部影像学、心电图（ECG）检查： 胸部影像学检查有助于鉴别COPD加重与其他具有类似症状的疾病。若出现低血压或高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上的情况，要警惕肺血栓栓塞症的可能，宜安排CT肺动脉造影（CTPA）等相关检查。ECG有助于心律失常、心肌缺血及右心增大和（或）肥厚的诊断。,AECOPD严重程度的评估 （4）其他实验室检查：血象（血白细胞、红细胞计数、红细胞压积、血小板计数等）、血液生化指标等检查以及病原学检测等均有助于判断COPD急性加重的病情，指导诊疗。,AECOPD的
7、鉴别诊断,鉴别诊断,肺 炎,充血性心衰,气 胸,胸腔积液,肺栓塞,心律失常,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),AECOPD 呼吸衰竭,动脉血气分析:在海平面呼吸空气条件下, PaO250mmHg,提示呼吸衰竭 PaO270mmHg, pH7.30提示病情危重,需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气,AECOPD目标治疗,短期目标 治愈/改善症状 尽快恢复 细菌负荷减少 (清除) 支气管炎症
8、反应减轻,长期目标 延长急性发作的间隔时间 减缓COPD进展 提高生活质量 减慢肺功能下降的速度 降低社会的经济负担,AECOPD的治疗,严重程度分级： 目前尚无一致意见 ATS/ERS新指南治疗参考建议： I级：门诊治疗 II级：住院治疗 III级：急性呼吸衰竭ICU治疗,急性发作期的门诊治疗,适用于:轻中度COPD患者急性加重期 支气管扩张剂: 适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度 加用抗胆碱能药物:异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗 给予数天较大剂量的雾化治疗:如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug,急性发作期的门诊治疗 适用于:轻
9、中度COPD患者急性加重期 糖皮质激素: 全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复 基础FEV150%预计值,可口服泼尼松龙,每日30-40mg,疗程7-10天,急性发作期的门诊治疗 适用于:轻中度COPD患者急性加重期 抗生素 具有COPD加重症状并有脓性痰者,可酌情使用抗生素 根据不同的肺功能状态,兼顾有无绿脓杆菌感染的因素,及当地细菌流行趋势,选用抗生素,AECOPD的住院治疗,住院治疗的指征： 1.症状明显加重，如短期出现的静息状况下呼吸困难等； 2.出现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿等； 3.新近发生的心律失常； 4.有严重的伴随疾病； 5.初始治疗
10、方案失败； 6.高龄； 7.诊断不明确； 8.院外治疗效果欠佳。,收住ICU的指征：,1.严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳； 2.出现精神障碍，如嗜睡，昏迷； 3.经氧疗和无创正压通气（NIPPV）治疗后，仍存在严重低氧血症（PaO270mmHg）和（或）严重呼吸性酸中毒（PH60mmHg或脉搏血氧饱和度SpO290）。 应予控制性低浓度氧疗，避免PaO2骤然大幅升高引起呼吸抑制导致CO2潴留及呼吸性酸中毒。 施行氧疗30分钟后，须复查动脉血气以了解氧疗效果。,急性发作期的住院治疗,氧疗的目标：PaO28.0kPa(60mmHg)和 SaO290% 满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生给氧方式:
11、鼻导管,Venturi ,面罩,机械通气,急性发作期的住院治疗,支气管舒张剂 短效2受体激动剂通常是AECOPD的首选治疗(A级证据) 若疗效不显著，建议加用抗胆碱能药物（为异丙托溴铵，噻托溴铵等） 2受体激动剂和抗胆碱能药物由于作用机制不同，且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用,1.Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 2.中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.
12、2007;30(1)：8-17,支气管舒张剂是控制COPD症状的重要治疗药物，主要包括2受体激动剂和抗胆碱能药。首选吸入治疗。 短效制剂适用于各级COPD患者，按需使用，以缓解症状； 长效制剂适用于中度以上患者，可预防和减轻症状，增加运动耐力。,支气管舒张剂治疗,甲基黄嘌呤类药物亦有支气管舒张作用。不同作用机制与作用时间的药物合理联合应用可增强支气管舒张作用、减少不良反应。,支气管舒张剂治疗,1,1.2受体激动剂(雾化吸入)： 短效2受体激动剂（SABA）主要有沙丁胺醇（Salbutamol）、特布他林（Terbutaline）等定量雾化吸入剂，数分钟内起效，疗效持续4-5小时，每次100-2
13、00g（1-2喷），24小时内不超过8-12喷； 长效2受体激动剂（LABA）主要有沙美特罗（Salmeterol）、福莫特罗（Arformoterol）等，作用持续12小时以上，每日吸入2次。,支气管舒张剂治疗,2.抗胆碱药（雾化吸入）： 短效抗胆碱药（SAMA）主要有异丙托溴铵（Ipratropium bromide）定量雾化吸入剂，起效较沙丁胺醇慢，疗效持续6-8小时，每次40-80g，每日3-4次； 长效抗胆碱药（LAMA）主要有噻托溴铵（Tiotropium bromide），作用时间长达24小时以上，每次吸入剂量18g，每日1次。,支气管舒张剂治疗,3.甲基黄嘌呤类药物： 包括短效
14、和长效剂型: 短效剂型如氨茶碱（Aminophylline），常用剂量为每次100-200mg，每日3次； 长效剂型如缓释茶碱（Theophylline SR），常用剂量为每次200-300mg，每12小时1次。高剂量茶碱因其潜在的毒副作用，不建议常规应用。,支气管舒张剂治疗,3.甲基黄嘌呤类药物： 吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期，降低疗效； 高龄、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物和口服避孕药等均可能使茶碱血药浓度增加。由于此类药物的治疗浓度和中毒浓度相近，建议有条件的医院监测茶碱的血药浓度。,支气管舒张
15、剂治疗,急性发作期的住院治疗,雾化吸入更适合AECOPD患者 无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气量 比静脉/口服起效快,疗效好 无需特殊配合，潮式呼吸即可，各种年龄和病情皆可应用 吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少 可以混合用药,急性发作期的住院治疗 雾化吸入疗法的优点,药物直达靶器官起效迅速局部药物浓度高全身副作用最小所用药物剂量小,三联疗法近来研究表明，COPD进展的患者中可应用“三联疗法”即：吸入长效受体激动剂吸入糖皮质激素吸入噻托溴铵，具有显著的疗效。应用“三联疗法”的患者肺功能、临床症状和生活质量等均获得显著改善，尤其急性加重减少了62。,35 30 25 20 15
16、 1050,0 1 2 3 4 5 6 7 8,支气管舒张作用更强,作用时间更持久,FEV1改善率%,沙丁胺醇/异丙托溴铵 沙丁胺醇 异丙托溴铵,联合支气管扩张剂：三大优势 对FEV1的改善，显著优于单用2受体激动剂,急性发作期的住院治疗,Chest.1994.105(5):1411-1419,时间(小时),起效更迅速,舒利迭ICS+LABA直击COPD病因舒张支气管,www.goldcopd.org,ICS 丙酸氟替卡松,LABA 沙美特罗,丙酸氟替卡和沙美特罗协同互补，1+12,抗菌药物治疗在COPD患者住院治疗中居重要地位。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据病情严重程度，结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感药物。,
