慢性阻塞性肺病_15课件

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1、1,慢性阻塞性肺病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease,南京大学医学院附属鼓楼医院张德平,2,COPD定义,慢性阻塞性肺病（COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。气流受限呈进行性，与肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应相关。 COPD主要包括慢性支气管炎（chronic bronchitis）和肺气肿（pulmonary emphysema）。,3,慢性支气管炎,COPD,气流受限,1,11,2,3,5,4,6,8,7,9,10,4,COPD,ASTHMA,Neutrophils,No AHR,No steroid response,Eos

2、inophils,AHR,Steroid response,10%,“喘息性支气管炎”,COPD与哮喘之间的重叠,5,WHO和世界银行 共同主持的研究显示,1990年COPD全球的发病率-男性 9.34/1,000-女性 7.33/1,000 19851995年间，美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万。 1995年因COPD住院的人数估计为50万，医疗费用估计达到147亿美元。,6,关于COPD,2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD。 在美国，COPD是第四位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。,7,美国死亡率年龄调整的百分比变化 1965-1998年

3、,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,1965年相对比例,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,59%,64%,35%,+163%,7%,冠心病,中风,其他脑血 管病,COPD,所有其 他死因,8,关于COPD,我国15岁以上人口COPD的患病率为 3.17% （1996年）。 50岁以上人口患病率约为15%。,9,Leading Causes of Deaths China (Cities), 2001,10,Leading Causes of Deaths China (Rural), 200

4、1,慢性阻塞肺疾病 (COPD) 全球创议 （2000年NHLBI和WHO）,lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease,G O L D,13,慢性支气管炎,慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或伴有喘息，并以反复发作的慢性过程为特征。 慢性支气管炎是导致阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病、慢性呼吸衰竭最常见的原因（约80%）。,14,病 因,外因（暴露）吸烟职业粉尘和环境污染感染因素气候寒冷过敏因素 内因（宿主）免疫功能降低 自主神经功能失调（迷走N）基因（1- 抗胰蛋白酶缺乏）

5、,15,吸烟是COPD的主要原因。COPD的发病率与吸烟明显相关，烟草消费高的国家发病率也高。 WHO估计全世界有11亿人吸烟，至2025年将增加到16亿人。在中、低收入国家，吸烟率快速上升。 我国吸烟率37.62%，占全世界总吸烟人数的25%（1996年）。,病 因,16,病 因,吸烟： 副交感神经兴奋，支气管痉挛 呼吸道粘膜纤毛运动受抑 支气管粘膜杯状细胞增生，粘液分泌增多 支气管粘膜充血、水肿 肺泡吞噬细胞功能减低,17,病 因,职业粉尘和环境污染：大气污染SO2、NO2等室内污染职业性粉尘 有害物质吸入呼吸道，与水结合形成酸或碱，支气管粘膜损伤，引起气道慢性炎症。,18,病 因,呼吸道

6、感染： 首次发病有受凉、感冒史者：50%80%； COPD急性发作有受凉、感冒史者：60%90%； 感染因素：细菌、病毒、支原体、衣原体； COPD发展和加重的重要原因。,19,病 因,气候因素： 冬季、北方多见； 呼吸道防御机能降低； 反射性导致支气管平滑肌收缩、黏膜循环障碍。,20,病 因,过敏因素： 多见于喘息性支气管炎患者 过敏体质 过敏物质：尘螨、真菌、花粉,21,病 因,年龄因素： 呼吸道组织退行性变； 呼吸道免疫球蛋白减少，免疫功能； 肺泡巨噬系统功能减退。,22,COPD的发病机制,毒性物质 （吸烟，污染物，职业性物质）COPD,遗传因子 呼吸道感染 其他,23,抗蛋白酶,20

7、18/9/28,COPD - Inflammatory mechanisms,Cigarette smoke,Alveolar macrophage,CD8+ T cell,?,Neutrophil chemotactic factors Cytokines (IL-8) Mediators (LTB4),Proteases,Neutrophil elastase Cathepsins Matrix metalloproteases,a1-Antitrypsin SLPI TIMPs,_,Mucous hypersecretion (Chronic bronchitis),Airway wal

8、l destruction (Emphysema),Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998,Protease inhibitors,Neutrophil,Epithelial cells,O2-,25,26, GSK,COPD病理生理的多种因素,27,COPD的病理生理导致临床表现,28,呼吸道粘膜上皮细胞和纤毛受损,a sheet of mucus on the ciliated surface,bacterial damage to the cilia and epithelium,29,Control smoker,Severe COPD,Turat

9、o et al. AJRCCM 2002,Airway leukocytes Increase in smokers with severe COPD,30,Goblet cells in a smoker with COPD,Saetta et al. AJRCCM 2000,31,Airway muscle thickness Increase in COPD,Non-smoker,COPD,Saetta. 1998,32,临床表现,33,临床表现,34,胸部X线检查,慢性支气管炎胸部X线片 肺纹理增多、紊乱,35,实验室检查,血常规检查 痰培养与药物敏感试验,36,慢性支气管炎的诊断标准

10、,咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或以上； 排除其它可引起慢性咳嗽的疾患（肺结核、哮喘、支扩、肺癌、心脏病、心功能不全）； 每年发病持续不足3个月者，有明确的客观检查依据（X线、肺功能）也可诊断。,37,慢性支气管炎的临床分型,分型单纯型慢性支气管炎喘息型慢性支气管炎 分期急性发作期：一周内症状加剧慢性迁延期：迁延不愈一月以上临床缓解期：症状缓解二月以上,38,肺气肿,肺气肿：指终末细支气管远端（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气腔弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道周围肺泡壁的破坏。 临床主要表现为逐渐加重的呼吸困难。,39,肺气肿,阻塞性肺气肿：由

11、于支气管慢性炎症或其他原因逐渐引起的细支气管狭窄，气道阻力增加，终末细支气管远端气腔过度膨胀、充气，伴气腔壁的破坏。 非阻塞性肺气肿：老年性肺气肿、间质性肺气肿、代偿性肺气肿、瘢痕性肺气肿。,40,肺气肿的形成机制,支气管慢性炎症，细支气管管腔狭窄，形成不完全阻塞，呼气时气体排出障碍； 支气管慢性炎症，小支气管软骨破坏，气道失去正常支架作用，呼气时支气管陷闭，阻碍气体排出； 支气管慢性炎症，白细胞和巨噬细胞释放蛋白酶增加，损伤肺组织和肺泡壁； 肺泡毛细血管受压，血液供应减少，肺组织营养障碍，肺组织弹性减低； 1-抗胰蛋白酶缺乏，弹性蛋白酶活性增强，分解弹性纤维。,41,Emphysema Su

12、btypes,42,Saetta et al. 1994,Normal lung parenchyma,43,Saetta et al. ERJ 1994,Centrilobular emphysema,从呼吸性细支气管开始，小叶中心肺泡破坏，外周肺泡较完整,44,Saetta et al. ERJ 1994,Panlobular emphysema,全部肺泡均匀受损,45,临床表现,46,胸部X线检查,Hyperinflation,Normal,47,胸部CT,全小叶型肺气肿,小叶中心型肺气肿,48,肺功能:正常和COPD,49,血气分析,低氧血症 二氧化碳潴留 酸中毒或碱中毒 电解质紊乱,

13、50,COPD的诊断,COPD的诊断基于： (1)危险因子的暴露史； (2)不完全可逆的气流受限的出现； (3)有或无症状的出现。 任何有慢性咳嗽、咳痰并有危险因子暴露史的病人均应进行有关气流受限的试验,即使他们没有呼吸困难。 对于COPD的诊断和评价来说，肺功能测定是一个金标准。,51,暴露于危险因子,烟草,职业,室内/室外污染,肺功能测定,COPD的诊断,症状,咳嗽,咳痰,呼吸困难,52,肺气肿临床分型,53,肺气肿临床分型,54,COPD严重度分级（2000年GOLD）,（FEV1值为支气管扩张剂应用后的FEV1）,55,COPD严重度分级 （2003年GOLD）,56,鉴别诊断,支气管

14、哮喘 支气管扩张 肺结核 肺癌 肺间质纤维化,57,COPD的治疗,58,COPD管理的目标,预防疾病进展 缓解症状 改善运动耐受力 改善健康状态 预防和治疗急性加重 预防和治疗并发症 减少死亡率 减少治疗引起的副反应,59,1.抗菌药物的应用 2.支气管扩张剂的应用(2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱) 3.氧疗 4.机械通气 5.祛痰药 6.呼吸兴奋剂 7.糖皮质激素,COPD急性加重期的处理,60,抗菌药物的应用 Etiology of AECB,Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s,80% infectious,20% non-infectious,

15、40 - 50% Bacterial pathogens 30 - 40% Viral infection 5 - 10% Atypical Bacteria,Environmental factorsNon-compliance with medications,61,对于气道感染临床征象（如痰量增加，颜色改变，或发热）的COPD急性加重病人，抗生素应用有益。 抗菌药物是治疗COPD细菌感染急性加重的主要措施。 根据经验性治疗原则或痰病原菌培养结果选择合适抗菌药物（如-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类）。,抗菌药物,62,Antibiotics,11 RCT show that broad spectrum antibiotics are beneficial in selected patients Patients with severe exacerbations are more likely to experience benefit,McCrory. Chest 2001 Bach et al. Ann Intern Med 2001,63,73% of patients show reversibility*,28%,