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1、综合医院 抑郁障碍诊疗浅析,神经内科 路文军,2,目前社会疾病模式的变化,随着社会的发展和进步，人类疾病的模式发生了相应的变化： 20世纪50年代是以呼吸道疾病和急性传染病为人口死亡的首位病因； 自70年代起，肿瘤和心脑血管疾病的死亡率一直高居首位； 进入90年代以后，精神与心理疾病的发病率有逐年增高的势头。 2008 年抑郁症已上升为世界第二大疾病。,3,现状 全球约有 3.4 亿人，中国约有3600万人。50%80%的抑郁症患者不寻求治疗，15%25%的抑郁症患者最终死于自杀。全国地市级以上综合医院对抑郁症的识别率还不到20%，抑郁症的误诊率高达50%，只有不到 10%的人接受了相关药物治
2、疗。,4,易引起抑郁障碍的常见躯体疾病,吴文源，季建林，综合医院精神卫生，2001,7,8,抑郁症生物学基础与环境因素相互作用发病模式,遗传易感性,早期负性 生活事件,易损性表型,CRH 系统功能过高NE 系统功能不足 遗传携带的海马神经损害 对海马的神经毒性作用,抑郁焦虑,内分泌 功能紊乱,免疫功 能紊乱,中枢神经系统 神经递质改变,From C. B. Nemeroff, 2000,Life Events,生命早期,成年,9,抑郁的发病机制单胺类平衡失调 5-羟色胺（5-HT） 去甲肾上腺素（NA） 多巴胺（DA） 此外，还与-氨基丁酸（GABA）、cAMP 和磷脂酰肌醇系统（PI）不平衡
3、有关,抑郁障碍的临床表现,11,抑郁的典型表现,核心症状群 心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降 生物症状群 以早醒为特征的睡眠紊乱、性欲和食欲下降、体重下降、肠胃道功能紊乱症状、精神运动性抑制、晨重晚轻的病情节律等,12,抑郁与焦虑症状共存,1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety a
4、nd depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,过度担忧 神经系统症状(如头晕、震颤) 大汗 口干 坐立不安 呼吸急促,焦虑症状,睡眠障碍 食欲改变 心血管系统 消化系统症状 注意力障碍 易激惹 精力减退,抑郁症状,抑郁心境 无价值感/罪恶感 自杀观念,13,综合医院的抑郁障碍,最多的躯体不适诉说依次为：胸闷(58.1%)、心慌(54.8%)、肢体乏力(45.4%)、头昏(38.7%)、尿频(38.7%)、头痛(35.5%)、胸痛(32.3%)。,14,四、识别和诊断,临床症状识别 测试量表,15,痛苦表情,在诉说病史过程中眼
5、含泪水、掩面而泣、严重者痛哭流涕、悲痛欲绝。 提示：情绪低落、无欲、绝望、自责、可有自杀念头，部分患者已有过一次以上的自杀未遂事件。,16,沉默不语,面无表情，问话不答，或仅有简单的回应，再问不答。 提示：心境恶劣，丧失兴趣和愉快感，有思维迟滞，工作能力减退，无欲状态，有自杀风险。,17,滔滔不绝,反复叙述躯体症状，强调本人痛苦的严重程度，全身各个系统均感不适。 提示：中、重度焦虑、情绪不稳定。,18,反复询问,反复询问医生，34次以上的进出诊室，医生的答复不能使其满意。 提示：广泛性焦虑，躯体形式障碍、疑病。,19,条理清晰,携带打印或书写的历年的自身感受以及多种检查结果就诊，甚至画出解剖图
6、谱，怀疑自己患了诊断不出来的疑难怪病。 提示：疑病症、躯体形式障碍。,20,请告诉神经科医生：诊断就是这么简单！,四句话就能初步诊断！,21,常用诊断量表,1、患者自评量表Zungs抑郁量表、SCL-90症状量表GDS老年抑郁量表 2、医师评估量表HAMD抑郁量表,22,23,24,鉴别诊断,是否抑郁？ 是否合并焦虑？ 是否为躯体形式障碍 与躯体疾病的关系,25,抑郁障碍的治疗,治疗的目标 治疗原则 治疗方法 药物,26,综合医院的抑郁症病人，何时需要会诊或转诊有自杀企图或病史有过自杀行为者，或家族中有自杀史 按抗抑郁治疗4-8周，症状未获改善者。 多次反复发作性抑郁 伴有精神病性症状的抑郁
7、伴着燥狂/轻燥狂的抑郁症 难治性抑郁症,27,治疗目标,提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少病残率和自杀率 提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈 预防复发，减少复燃/复发的危险性,28,治疗原则,药物治疗 能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%80%治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药,29,治疗过程,全程治疗急性期巩固治疗期维持治疗期,30,抗抑郁药物,抗焦虑药物,五、常用治疗药物,抗精神病药物,31,SSRIS,三环类,SNRI,NaSSA,阿戈美拉汀,32,（一）常用抗抑郁药物,1、三
8、环类（TCAs）: 阿米替林 丙米嗪 多塞平 氯丙米嗪 麦普替林,33,（1）阿米替林（Amitriptyline）,对5-HT再摄取的抑制作用强，对NA抑制作用稍差，有较强的镇静和抗ACh作用。 开始剂量每日50 mg（分2次服），逐渐增加至每日维持量50150 mg，日极量150300 mg。 不宜与单胺氧化酶抑制剂合用； 可出现口干、困倦、视物模糊和便秘； 长期服用可使10左右患者出现EKG心脏传导异常。,34,（2）多塞平（Doxepin ）,抑制NA和5-HT的再摄取作用弱，有较强的镇静和抗ACh作用，用于抗抑郁和抗焦虑，也可用于其他类型的神经症。 开始剂量2550mg每日13次口服
9、，逐渐增加至每日150250mg，分3次口服。 常见的不良反应为嗜睡、口干、便秘等； 肝功能不全、青光眼、癫痫及严重心血管疾病患者慎用。,35,2、新型抗抑郁药,SSRIs 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 西酞普兰 艾司西酞普兰,SNRIs 万拉法新 度洛西汀 NaSSA 米氮平,36,疗效与TCA相似，主要作用于5-HT 抗胆碱作用小，依从性增高 不良反应轻，对心脏传导影响小安全性高 不影响组胺系统，不引起嗜睡与肥胖 半衰期长，服用方便缺点：因抑制5-HT回收，可出现食欲下降，恶心，焦虑和失眠。,SSRIs,37,（1）氟西汀（Fluoxetine),可选择性抑制脑内5-HT的再摄取，延
10、长和增加其作用，口服生物利用度达100，代谢产物为去甲氟西汀。t1/2为70h, 去甲氟西汀为330h。 口服20mg, 每日晨起顿服，必要时增加至40 mg，34周后发挥抗抑郁作用。 不良反应有上腹不适、恶心、焦虑、失眠。,38,（2）舍曲林（Sertraline）,化学及药理性质上与三环类、四环类及其它SSRIs有所不同，选择性强，对ACh、NA和组织胺等其它受体无直接作用。血浓度峰值时间为68h,，t1/2为26h。 每晚50100 mg一次口服，用药2周后显效。 不良反应有恶心、食欲减退、性功能障碍等。,39,（3）帕罗西汀（Paroxetine）,口服后肝脏首过效应为50，蛋白结合率
11、95，血浆浓度达峰为38h，714天可达到稳态血药浓度。 开始剂量为20 mg，每日晨起顿服，3周后如疗效不明显，可每周增加10mg，至每日3040mg。 常见的不良反应有口干、头痛、思睡。,40,（4）氟伏沙明（Fluvoxamine）,为唯一单环结构的SSRI药物，对多巴胺和去甲肾上腺素摄取无影响，在体内无活性代谢产物，对细胞色素P450无抑制作用。 口服吸收率为94%，生物利用度50%，服药后28h血药浓度达峰值，蛋白结合率77%，t1/215h。 开始剂量50mg每晚1次口服，其后根据患者病情适当增加至每日100300mg，分2次口服。 不良反应有恶心、呕吐、头痛、焦虑、腹痛、震颤和偏
12、头痛等。,41,（5）氢溴酸西酞普兰（Citalopram）,对5-HT受体重摄取位点亲和力较高，清除半衰期中等的SSRI类药物，对肝脏代谢酶无明显抑制作用。 口服后经胃肠吸收，血浆蛋白结合率80%，t1/2为36h。 常规剂量20mg每日晨起1次口服，根据患者病情可适当增加至每日40或60mg。 不良反应有恶心、出汗、口干、头痛、困倦、腹泻等。,42,（6）草酸艾司西酞普兰（Cipralex）,具有双重位点作用的SSRI，能特异性地与5HT再摄取过程中5HT转运体蛋白的基本位点和异构位点结合，作用更持久。 成人常用剂量10mg/d，每日1次，可与食物同服。老年人、肝肾功能障碍患者适当减量。不
13、良反应：恶心、口干、头晕、失眠、直立性低血压等。停用本品时建议在12周内逐渐减量后停药，以避免发生撤药反应。,43,SNRI药物 1. 万拉法新（Venlafaxine）,对5-HT 和NA的再摄取均有较强的抑制作用，抗抑郁疗效与TCA持平甚至超过后者，没有抗胆碱和抗组织胺的作用，不出现口干、镇静和低血压等不良反应。口服后12h血药浓度达峰，蛋白结合率27%，90%经由肾脏排泄，t1/24.9h。 开始剂量每日50 mg口服，逐渐在1周之内增加至每日200300 mg。,44,2、盐酸度洛西汀（Duloxetine）,为平衡的5HT/NA再摄取抑制剂，能快速、广泛地解除抑郁症的情绪和躯体疼痛症
14、状。 口服生物利用度介于32%80%。给药至开始吸收的时间间隔约为2h，达峰时间约为 6 h，食物对峰值浓度无影响，但可降低AUC，并延长达峰时间 610 h。 治疗剂量3060mg，每日1次。 药物相互作用：对 CYP2D6 有中度抑制作用。 不良反应有胃肠不适。,45,NaSSA类药物 米氮平（Mirtazapine）,有力地直接拮抗2-NA能自受体和异受体，以及5-HT2和5-HT3受体，增加了NA能和由5-HT1介导的5-HT能的神经传递。 增加NA能神经传递：抗焦虑； 增加5-HT能神经传递：抗焦虑、抗抑郁； 阻断5-HT2：抗焦虑、改善睡眠；防止激动、躁动、性功能异常； 阻断5-H
15、T3受体：防止恶心、头痛、呕吐。 口服：每晚15-30mg,46,其他抗抑郁药物,褪黑素受体激动剂：阿戈美拉汀，商品名维度新优点：无胃肠道反应对体重无影响,47,黛力新 【临床应用】 1、神经科：神经衰弱，焦虑性、抑郁性神经症，疑病性神经症，植物神经功能紊乱，脑器质性 疾病伴发的抑郁，老年性抑郁，反应性抑 郁，偏头痛，紧张性头痛，三叉神经痛； 2、内 科：心脏神经症，胃肠道神经症，其他疾病伴 发的抑郁及焦虑状态，如:消化性溃疡、 糖尿病、高血压、支气管哮喘、溃疡性结 肠炎；,48,【临床应用】 3、外 科：手术前的焦虑，严重创伤和手术继发的焦虑和抑郁，性病恐惧症； 4、妇产科：更年期综合征，经
16、前期综合征，妇产科术前焦虑、恐惧，术后焦虑、抑郁； 5、五官科：伴情绪改变的口腔溃疡； 6、精神科：多种焦虑抑郁状态，如：慢性酒精中毒和药物成瘾时焦虑和抑郁、心境恶劣。,49,【用量与用法】（起效时间：3-5天）成 人：每天2片，早晨一次顿服或早晨及中午各服1片严重病例：每天3片，早晨2片，中午1片，口服老年患者：每天1片，早晨口服维持剂量：每天1片，早晨口服,50,（二）常用抗焦虑药物,苯二氮卓类抗焦虑药物 (19511961)第三代抗焦虑药物坦度螺酮（1996）,51,（1）氯硝西泮 （Clonazepam）,具有较强的镇静和抗癫痫作用，其中抗惊厥作用比地西泮和硝西泮强5倍。口服后3060分钟发挥作用，12小时血药浓度达峰值，作用可持续68小时，半衰期1018小时。口服开始剂量每次0.25 mg，每日34次，每23天增加0.51 mg，直至成人有效剂量每日48mg，最大剂量可达每日12mg。,
