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1、第六节 高血压 内科护理学教研室 李树青,第一节原发性高血压 (Primaryhy pertension),高血压是以体循环动脉 压增高为主要表现的综合 征，是临床最常见的心血 管疾病, 常伴心、脑、肾并 发症以及视网膜的改变。,高血压分类,原发性高血压 ： 是指病因不明的高血压，亦称高血压病。 继发性高血压： 是指血压升高只是某些疾病的一种表现，本身有明确而独立的病因，故亦称症状性高血压,一、高血压的诊断标准,目前，我国采用国际上（WHO/ISH）统一的标准： 收缩压（SBP）140mmHg和或 舒张压（DBP）90mmHg临界高血压：血压超出正常范围，但还未达到高血压的标准，称临界高血压
2、。 临界高血压 130140/8090mmHg注：成人正常血压标准：130/80mmHg,二、病因与发病机制,高血压在我国发病率高，且有逐年 增多趋势，高血压的发病率城市高于农 村，北方高于南方，并随年龄而增高。原发性高血压的发病机制尚未完全 阐明，目前认为是在各种因素的影响下 ，致使血压的调节功能失调而产生。,1神经精神学说,长期精神紧张、长期环境噪音大脑皮层兴奋，抑制平衡失调交感神经活性释放儿茶酚胺介质、肾素分泌小动脉收缩 血压,2遗传学说,流行病学调查发现双亲 均有高血压的正常血压子女 ，以后发生高血压的比例增 高，提示其有遗传学基础或有 遗传生化异常。,3肾素-血管紧张素系统（RAS）
3、,RAS在调节钠钾平衡、血容量和血压方面具有重要作用。肾素 血管紧张素转换酶 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素直接使小动脉收缩，外周阻力交感神经兴奋性、心率、心输出量醛固酮分泌，致钠水潴留。血压,4钠与高血压,流行病学和临床观察均显示食盐摄入量与高血压有密切关系。使细胞外液容量 心排血量 钠盐摄入血管平滑肌细胞内Na+ 细胞内Ca+ 血管收缩 血压,5血管内皮功能异常,生成血管舒张物质如前列腺素（PGI2）、一氧化氮（NO）等具有扩张血管和抑制血小板的作用 血管内皮细胞生成血管收缩物质如内皮素（ET-1）、血管紧张素等具有收缩血管作用 高血压时，一氧化氮生成，而内皮素。,6胰岛素抵抗,大多
4、数高血压患者空腹胰岛素水平增高，而糖耐量则有不同程度降低，提示有胰岛素抵抗现象。胰岛素抵抗与高血压之间的关系尚不清楚，但胰岛素具有： 使肾小管对Na的重吸收； 交感神经活性； 使细胞内Na、Ca； 因此，血压 刺激血管壁增生肥厚。,7其他,流行病学调查提示，肥胖、吸烟、过量饮酒均与高血压的发生有关。,三、病 理,高血压： 全身小A 早期痉挛 管壁缺氧 管壁增厚、狭窄 小A硬化 左心室后 负荷增加 左心室肥厚、扩大 左心衰 形成微小A瘤 破裂 脑出血 脑小A硬化 管腔狭窄或闭塞 脑血栓或脑栓塞 脑小A痉挛 缺血、渗出 高血压脑病肾小动脉硬化 肾小球纤维化、萎缩 肾功衰竭,四、临床表现, 症状 原
5、发性高血压起病缓慢，早期多 无症状，偶于体检时发现血压高 。 部分病人有头晕、头痛、眼花、耳 鸣、失眠、鼻出血、疲劳等症状。, 体征 BP， A2亢进，老年 人可呈金属音；长期高血 压可有左心室肥厚，并可 有S4。, 高血压的并发症,血压持久升高可导致 心、脑、肾、血管等器官 受损的临床表现。,脑 脑出血、脑血栓、TIA、高血压脑病； 心 左心衰、心绞痛，心肌梗死; 肾 肾小动脉硬化，可出现蛋白尿、肾功能损害、肾功能衰竭; 血管 严重高血压可促使形成主动脉夹层并破裂。, 临床类型,1.良性高血压约95%以上的病人为良性 高血压，大多起病缓慢，病程 长，症状轻微，逐渐导致靶器 官损害。本型预后比
6、较好。,2.恶性高血压 其临床特点：, 发病较急，多见于中、青年人； 血压显著升高，DBP持续130mmHg并伴肾功不全； (3) 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿；,（4）肾脏损害突出，有持续蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴肾功能不全； （5）病情进展快，如不及时治疗可死于肾功衰竭、脑卒中或心力衰竭。,高血压急症： 有两种即高血压危象和 高血压脑病。,高血压危象：,概念： 在高血压病程中，由于周 围血管阻力突然上升，血压明显升 高，出现头痛、恶心、呕吐、心悸 、气急、视力模糊等症状。 机制：交感神经活动亢进和血中儿 茶酚胺,高血压脑病：,概念：在高血压病程中，发生急 性脑血液循环障碍，引
7、起脑水肿和 颅内压增高而产生的临床征象，有 严重头痛、呕吐、烦躁，严重者可 引起抽搐和昏迷。 机制：血压急剧升高导致脑灌注过 多，引起脑水肿。,4. 老年人高血压：年龄60岁，达高血压诊断标准，即为老年人高血压。, 半数以上是单纯收缩期高血压，且脉 压增大； 心、脑、肾器官常有不同程度损害， 并发脑卒中、心衰、MI和肾功能不全 较为常见； 老年人压力感受器敏感性减退，对血 压的调节功能降低，易造成血压波动 及体位性低血压。,五、实验室及其他检查,1.实验室检查：尿常规、肾功能、血糖、血脂等可有相应的变化。 2.X线检查：主动脉弓迂曲延长，左室增大。 3.心电图检查：左心室肥大并劳损。,眼底检查
8、,分四级，其分级标准如下： 级：视网膜动脉变细，反光增强； 级：视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫； 级：眼底出血或棉絮状渗出； 级：眼底有视神经乳头水肿。,5.动态血压监测（ABPM）,是由仪器自动定时测量血压，可每隔 1530分钟自动测压，连续24小时或更 长，能客观反映实际血压水平。正常人 血压呈明显的昼夜波动，动脉血压曲线 呈双峰一谷，即上午610时及下午48时 各有一高峰，夜间血压最低。,动态血压监测可用于：, 诊断“白大衣性高血压”； 判断高血压的严重程度； 指导降压治疗和评价降压药 物的疗效；,六、诊断要点,高血压诊断有赖于血压的正 确测量，在不同时间测量三次血 压，均高于正常，即可
9、诊断高血 压。,一旦诊断高血压，还必须进行 鉴别，以排除继发性高血压，如肾 小球肾炎、多囊肾、肾动脉狭窄、 嗜络细胞瘤、原发性醛固酮增多征 、皮质醇增多征等。同时还要将高 血压进行分级和分层。,高血压分级,高血压级（轻度高血压）： 140159/9099mmHg高血压级（中度高血压）： 160179/100109mmHg高血压级（重度高血压）：180/110mmHg单纯收缩期高血压140mmHg；DBP90mmHg,高血压预后的危险分层,高血压的预后根据其有无危险因素和靶器官的损害及相关疾病进行危险分层：1.年龄：男性55岁,女性65岁；2.吸烟； 危险因素 3.高脂血症；4.糖尿病；5.早发
10、心血管疾病家族史（发病年 龄：男性55岁，女性65岁）。,靶器官损害和与高血压相关的疾病,左心室肥厚； 靶器官损害有 蛋白尿和/或血肌酐浓度；动脉粥样硬化斑块；视网膜动脉狭窄。脑血管疾病：TIA、脑血栓、脑出血；心脏疾病：心绞痛、心肌梗死、心衰； 与高血压相关 肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能衰竭； 的疾病 血管疾病：夹层动脉瘤；视网膜疾病：出血或渗出，视神经乳 头水肿。,高血压预后的危险分层,危险因素和与 1级 2级 3级 高血压相关的 （轻度高血压） （中度高血压） （重度高血压 临床 疾病 140159/9099 160179/100109 180/110 无危险因素 低危 中危 高危 12
11、个危险因素 中危 中危 极高危 3个或3个以上危 险因素或靶器官 高危 高危 极高危 损害或糖尿病 与高血压相关 极高危 极高危 极高危的临床疾病,七、治疗要点,治疗目的： 使血压降至正常范围，防止和减少 心脑血管及肾脏并发症，降低病死 率和病残率。 治疗方法： 包括非药物和降压药物治疗。, 非药物治疗,主要适于1级高血压：1. 限制饮酒和钠盐摄入；2. 减轻体重；.3. 加强运动，改善心肺功能；4. 气功；5. 其他：保持健康的心理状态，减少精神压力和抑郁，戒烟对高血压患者亦十分重要。, 降压药物治疗,目前常用的降压药物有六大类： 1利尿剂：双氢克尿噻 、速尿、吲达帕胺 ； 2ACEI类：卡
12、托普利、依那普利、雷米普利； 受体阻滞剂（ B）：心得安、美托洛尔、比索洛尔（康可）等；,4钙通道阻滞剂（CCB）： 硝苯地平、地尔硫倬等； 5血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：洛沙坦、代文； 61受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明等。, 降压目标,近年来，明确地提出治疗高血压 病人的理想目标是必须使血压降到 140/90mmHg以下，老年人也以此为 准。对于中青年患者，高血压合并 糖尿病或肾脏病患者，应将血压降 至130/80 mmHg以下。,降压药物应用,先从小剂量开始，如血压未能达到目 标，23周后应当根据患者的耐受情况 增加该药的剂量，如第一种药无效，应 加用小剂量的第二种降压药治疗
13、。经过 降压治疗后血压控制满意，可逐渐减少 降压药物的剂量，应用最小剂量维持。 长期服药治疗者突然停药可发生停药综 合征。,有效的联合用药是：,利尿剂+ACEI（ARB）； 利尿剂+ -B（CCB）； CCB+ACEI； 利尿剂+ACEI（ARB）+ -B （CCB） 原发性高血压诊断一旦确立，通常 需要终身用药治疗。,高血压急症的治疗,高血压急症可危及病人生命 ，应予紧急处理： 1迅速、安全降压治疗：首 选硝普钠，或硝酸甘油、乌拉 地尔等药物静滴。,2. 高血压脑病患者除降压治 疗外需应用脱水剂，如20%甘 露醇250ml快速静滴，或速尿 40mg静注，以减轻脑水肿。,3烦躁、抽搐者，可给于吸 氧、镇静，如安定1020mg肌 注或静注，亦可用巴比妥钠 0.10.2g肌注，或用10%水合 氯醛灌肠。,谢谢！,欢迎同学们提宝贵意见！,
