《中研课件《脑血管病》张水生》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中研课件《脑血管病》张水生（124页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、脑血管病 Cerebrovascular Diseases,吉林省中医药科学院第一临床医院张水生,概述,脑血管病：指由脑血管病变所引起的脑功能障碍的一组疾病总称。,流行病学特点,高发病率,高死亡率,高致残率,高复发率,脑血管病,年龄、性别差异,我国平均发病年龄约在60岁左右，比西方人群早10年左右 发病率、患病率、死亡率随年龄增长， 65岁以上人群增长极显著，75岁以上发病率是4554岁组58倍。 男性高于女性WHO-MONICA调查：1.5:1,人群分布特征,发病率与环境饮食习惯气候(纬度)等因素有关。总体分布呈北高南低西高东低的特征。,纬度每增高5 脑卒中发病率增加64.0/10万死亡率增
2、加6.6/10万,危险因素,不可改变的因素年龄、性别、种族 可以改变的因素高血压、血脂、糖尿病、心脏病避孕药物、体重指数（BMI）吸烟、饮酒短暂性脑缺血发作（TIA） 其他因素（HCY等）,脑部血液供应及特征,主要通过颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉供应大脑半球前3/5,主要通过颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉供应大脑半球前3/5,椎-基底动脉系统（后循环）,主要供应大脑半球后2/5部分，脑干和小脑的血液,主要供应大脑半球后2/5部分，脑干和小脑的血液,脑底动脉环(Willis)：由前交通动脉，大脑前动脉起始段，颈内动脉末端，后交通动脉，大脑后动脉起始段组成。,血液供应特征,脑的正常血液和能量
3、供应平均脑重 1500g、占体重 2-3% 脑血流量：800-1200ml/min是全身的15-20% 氧耗量：45ml/min，65L/24h占全身的 25% 糖耗量：4-8g/h，115g/24h,20ml/100g/min 半暗带区,10ml/100g/min 缺血中心区,0,40,60,缺血,血流减少,血流正常,脑组织对血流的依赖性,2. 脑的能量代谢特点 血供丰富，代谢旺盛 血流量、氧和糖供应的依赖性强 对缺血、缺氧极其敏感 阻断脑血流30秒，脑代谢发生改变 阻断脑血流2分钟，神经元电活动停止 阻断脑血流5分钟，出现不可逆损伤,脑血管疾病分类,缺血性：短暂性脑缺血发作（TIA） 脑梗
4、死：动脉粥样硬化性脑梗死脑栓塞腔隙性脑梗死 出血性: 脑出血蛛网膜下腔出血,缺血性脑血管病 Ischemic Cerebralvascular Diseases,短暂性脑缺血发作 脑梗死 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗塞 分水岭梗死,短暂性脑缺血发作（TIA） Transient Ischemic Attack,由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续1015分钟，多在1小时内，不超过24 小时 不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶,微栓子学说脑血管痉挛学说血液成分改变血液动力学改变其它,病因及发病机制,
5、附壁血栓及 粥样硬化斑块,微栓子,血流,阻塞 小血管,缺 血 症 状,血管痉挛,血流,症 状 缓 解,血管狭窄,血液成分 改变,血流动力学 改变,TIA发病机制,临床特征,发 作 性,短 暂 性,可 逆 性,反 复 性,TIA临床表现,常见症状,特征性症状,眼动脉交叉瘫,Horner征 交叉瘫,对侧肢体瘫痪、面瘫、肢体麻木,失语(优势侧半球),TIA颈内动脉系统,眩晕、平衡障碍、可伴耳鸣,跌倒发作(drop attack) 短暂性全面性遗忘症（TGA) 视力障碍,TIA椎-基底动脉系统,常见症状,特征性症状,辅助检查,头CT、MRITCD、MRA、DSA血常规和生化检查,癫癎：尤其是部分发作，
6、表现为短暂性肢体抽搐，持续时间短，EEG异常，影像学检查可发现异常。 梅尼埃病：青年女性多见，有眩晕、耳鸣、听力减退三主征，伴有恶心、呕吐等，时间超过24小时，有眼震。 偏头痛：可有偏盲和轻瘫，但多见于年轻人，有剧烈头痛，发作时间超过24小时。 其他：耳石症，MS、颅内肿瘤等有时表现为TIA，另外，低血糖、慢性硬膜下血肿也可以出现TIA症状，需要注意鉴别。,TIA诊断及鉴别诊断,诊断主要依靠病史,鉴别诊断,完全性中风的前兆，意义重大。 治疗以抗血小板聚集为主首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50300mg/d，或氯吡格雷治疗。抗凝治疗：伴发房颤和冠心病的降纤药物：TIA患者存在血液成分的改变 病因治
7、疗检查并积极治疗控制危险因素 干预处理外科手术治疗颈动脉病变（内膜剥离术）神经介入治疗颈动脉狭窄（扩张/支架术）,TIA治疗,TIA患者发生卒中的几率明显高于一般人群。 一次TIA后1个月后发生卒中的几率为4%-8%，1年内12%-13%，5年内则达24%-29%。 不同病因的TIA患者预后不同。颈内系统症状的TIA有70%的人预后不佳，而椎基底动脉系统TIA发生脑梗死的比例较少。 在评价TIA患者时，应尽快确定病因以判断预后和决定治疗。,TIA预后,常用的TIA风险评估量表有 ABCD评分 加利福尼亚评分 ABCD2评分目前临床常应用ABCD2评分。,TIA风险评估,评分 0-6：高危：67
8、分；中危：45分；低危：03分,此评分法综合ABCD和加利福尼亚评分 二者特点,ABCD2评分,Lancet 2007, 369 (9558): 283,ABCD2评分的风险度,脑梗死 Cerebral Infarction,1 完全前循环梗死（TACI）：三联征，高级神经活 动障碍；同向偏盲；对侧较严重的运动和（或）感觉障碍。多为MCA 近段主干闭塞 2 部分前循环梗死（PACI）：三联征中的两个，或只高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI 局限。多是MCA 远段主干或ACA 及分支闭塞 3 后循环梗死（POCI）：同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功
9、能障碍 4 腔隙性梗死（LACI）,牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗死 分水岭梗死,临床常用分型（发病机制）,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 Cerebral Thrombosis,在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，管腔狭窄、闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起相应的神经系统症状和体征。 发病率最高，约占全部中风的 70-80% 发生在颅底动脉环、基底动脉、颈动脉分叉处,病理,梗塞后6小时以内，肉眼见不到明显病变 8-48小时，出现明显的脑肿胀，脑沟变窄，脑回扁平，脑灰白质界线不清 714天脑组织
10、软化、坏死，开始液化 坏死组织被吞噬和清除，胶质增生形成疤痕，大的软化灶形成囊腔。,病理生理,中心坏死区：局部脑缺血后其中心部位的脑细胞在5-8分钟内既可发生不可逆性的坏死。 缺血半暗带：周边区即为缺血“半暗区”中包含了大量休眠的脑细胞。位于“半暗区”内的脑组织既可发展为坏死，也可以在及时恢复血流后保持该脑组织形态学的完整性，并且有可能恢复脑的功能。,治疗目标,缺血半暗带 Penumbra,缺血半暗带,缺血半暗带,临床表现,依据解剖部位不同可分为两大类 颈内动脉系统（前循环）梗死 椎-基底动脉系统（后循环）梗死,（一）颈内动脉系统（前循环）梗死： 1.颈内动脉血栓形成： 无症状型：侧枝循环代偿
11、良好，可以全无症状。 急性梗塞型：表现有对侧瘫痪、同向偏盲、偏身感觉障碍、失语、失认、Horner征等。 反复发作型：侧枝循环代偿不良，引起TIA，出现视神经交叉瘫。,颅主要动脉闭塞的表现,2.大脑中动脉血栓形成 主干闭塞：表现对侧典型三偏综合征，优势半球受累出现失语症，非优势半球受累出现体象障碍。 主干闭塞引起大面积的脑梗死，多有不同程度的意识障碍，严重时可出现脑疝，甚至死亡。 皮质支闭塞：上部分支卒中表现为对侧以面、舌、上肢为重的感觉、运动障碍，伴Broca失语或体象障碍，无偏盲；下部分支卒中表现为对侧同向性偏盲及失用等，无偏瘫,优势半球受累出现Wernicke失语等。 深穿支闭塞：内囊梗
12、死，三偏。,3.大脑前动脉血栓形成 前交通动脉前主干闭塞可无症状； 前交通动脉后主干闭塞常有对侧中枢性面舌瘫及下肢瘫、小便障碍、精神症状、强握摸索吸吮反射，优势半球病变可出现Broca失语等； 皮质支闭塞表现为对侧中枢性下肢瘫及感觉障碍，对侧肢体短暂性共济失调、精神障碍、强握摸索反射等； 深穿支闭塞可致对侧中枢性面舌及上肢轻瘫，常有额叶性共济失调。,（二）椎-基底动脉系统（后循环）梗死： 1.大脑后动脉血栓形成 主干闭塞导致对侧同向性偏盲上部视野重，优势半球受累出现命名性失语、失读等。双侧受损可有皮质盲、面容失认症幻视和行为综合症。 深穿支闭塞：红核丘脑综合征：丘脑穿通动脉阻塞出现病变小脑性共
13、济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动、对侧轻度丘脑型感觉障碍；丘脑综合征：丘脑膝状体动脉阻塞出现对侧偏身深感觉障碍、自发剧痛、共济失调、轻偏瘫及舞蹈-手足徐动症等。,2.椎-基底动脉不同部位梗塞： 大脑脚综合征（Weber）：病灶侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫。 中脑被盖综合征（Benedikt）：病灶侧动眼神经麻痹，对侧肢体不自主运动。 桥脑腹外侧综合征（Millard-Gubler）：病灶侧外展神经和周围性面瘫，对侧偏瘫，对侧偏身感觉障碍 脑桥腹内侧综合征（Fovile）：病灶侧凝视麻痹，周围性面瘫，对侧偏瘫。 脑桥被盖下部综合征：病灶侧展神经瘫、面神经核性麻痹，眼球震颤、病灶侧凝视麻痹，同侧共
14、济失调，对侧痛温觉障碍，深感觉障碍。,闭锁综合症：桥脑基底部双侧梗塞，意识清楚，但四肢瘫，双面瘫，不能张口说话，吞咽不能，仅保存睁闭眼和眼球垂直运动功能来表达自己的意愿。 基底动脉尖综合症：基底动脉顶端、双侧大脑后动脉、小脑上动脉、后交通动脉闭塞引起，出现视觉障碍，动眼神经麻痹，意识障碍，行为异常，意向性震颤，小脑性共济失调，偏侧投掷及异常运动，肢瘫、锥体束征。,延髓背外侧综合征（Wallenberg）：突发眩晕，恶心呕吐，眼球震颤，真性球麻痹，患侧面部及对侧偏身痛温觉障碍，患侧小脑性共济失调和Horner征。 延髓旁正中综合征（Dejerine）：病灶侧舌肌瘫痪及萎缩，对侧肢体中枢性瘫痪，对
15、侧肢体深感觉障碍。 Jackson综合征：病灶侧舌肌萎缩，对侧中枢性瘫痪，迷走、副神经麻痹。,3.小脑梗塞小脑梗塞，可伴脑干损害，同侧肢体共济失调，肌张力减低，平衡障碍，站立不稳，眼球震颤，眩晕呕吐，继发脑水肿后，颅内压增高，可头痛，意识障碍。,辅助检查,血液流变学：血小板聚集、血粘度增高 脑脊液检查：大多正常 脑血管功能检查：经颅多谱勒超（TCD）、脑循环动力学检查（CVA） 脑血流和代谢检查：SPECT、PET 神经影像检查：CT、MRI、DSA MRI新技术: f-MRI、MRS、DWI、PWI,8小时：MRI T2相 无明显病变,96小时：MRI T2相明显的梗塞灶,8小时： MRI
16、弥散相明 显的梗塞灶,神经影像检查,48小时：CT显示明显病灶,120小时：CT显示明显梗塞灶伴水肿带,超早期（ 3- 6小时）评价缺血半暗区,灌注MRI（PWI）,灌注MRI（PWI）,MRI-T2,MRI-DWI,MRA,寻找脑血管异常的检查手段,颈动脉的超声波检查,寻找脑血管异常的检查手段,经颅多谱勒超声波检查,寻找脑血管异常的检查手段,血管造影技术（DSA、CTA、MRA）,缺血性脑血管病治疗原则,提高缺血区血液灌注 增加氧的供应和利用 降低脑代谢 防止并发症 防治中风复发,临床治疗,恢复脑血流、改善脑循环 超早期溶栓治疗（rt-PA、UK） 早期抗凝降纤治疗（低分子肝素、降纤酶） 传统扩容稀释治疗（低分子右旋糖酐*） 神经保护治疗 钙离子拮抗剂、自由基清除剂等 脑水肿治疗：脱水药物的应用 防治并发症：预防坠积性肺炎，控制感染等。 预防中风再发：抗血小板聚集治疗,急性脑梗死的抢救,循证医学证实有效的治疗依次为 卒中组织化治疗（卒中单元） 溶栓治疗（ rt-PA） 抗血小板聚集（阿司匹林类） 抗凝治疗（肝素类药物）,
