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1、干燥综合症的发病机制及治疗 (Sjgren syndrome),傅健,1,概述,干燥综合症(Sjgren syndrome,SS)是一以外分泌腺高度淋巴细胞浸润为特征的自身免疫病,最常见症状是口眼干燥,但其临床表现远不限于此,任何系统、任何器官都可能受到累及。,2,流行病学,本病90%为女性,年龄多40岁。 1993年国内流行病学调查SS患病率为0.33%0.77%,抗SSA、抗SSB抗体的阳性率为0.3%。 按照2002年的诊断标准,SS发病率不低于类风湿关节炎。,3,发病机制,确切发病机制不明。 可能与遗传、感染和免疫紊乱有关,4,5,6,临床表现之 外分泌腺体,7,外分泌腺受累表现,口干
2、燥症 :可有不同程度的口干,频频饮水,猖獗性龋齿,成人腮腺炎。 干燥性角膜炎:眼干、眼干涩、“砂粒感”、烧灼感 、泪少,严重者欲哭无泪。 其它干燥表现:鼻腔干,皮肤干,消化液分泌减少,阴道分泌物减少等。,8,口干少津,舌质绛红,乳头萎缩,表面裂纹。,9,猖獗龋齿,如风化之石,片片剥落,遗留黑色残根。,10,成人腮腺炎,反复发作。,11,临床表现之 系统表现,12,皮肤粘膜,紫癜样皮疹 红斑 口腔溃疡 雷诺现象等,13,高球蛋白性紫癜,14,关节和肌肉损害,关节痛高达94%,约42%患者发生复发性关节炎 。 部分患者有肌痛或肌病 。,15,呼吸系统损害,小气道损害是SS的主要表现。 复发性支气管
3、炎,慢性阻塞性细支气管炎,间质性肺炎常见,可发展为慢性肺间质纤维化。 临床表现为干咳、反复感染、呼吸困难等。,16,消化系统损害,萎缩性胃炎,低胃酸,慢性腹泻,也可出现消化性溃疡。 25患者有肝损害,表现为肝大、黄疸、肝酶升高,可合并原发性胆汁性肝硬化。 胰腺外分泌功能低下、慢性胰腺炎。,17,泌尿系统损害,肾脏表现:肾损害占50,多为临床型或亚临床型的型肾小管性酸中毒。 尿液酸化障碍可引起泌尿系结石、骨软化、肾钙化致肾功能衰竭。 临床表现为不同程度的蛋白尿、低血钾、低钙、肾性尿崩、肾性糖尿、氨基酸尿等。,18,神经系统损害,约2030%有神经系统的损害。 周围神经和中枢神经都可有损害,但以周
4、围神经损害多见。 与血管炎有关。,19,血液系统,贫血,白细胞减少,血小板减少。 淋巴瘤的发生率是正常人的44倍。约510%的病人发生淋巴瘤(非霍奇金淋巴瘤)、假性淋巴瘤 。 多发性骨髓瘤。,20,内分泌系统,1/3病人有甲状腺功能的改变,表现为慢性淋巴细胞性甲状腺炎或Gravers病等自身免疫性甲状腺疾病。 性激素失调。,21,眼干燥症检查方法,滤纸试验(Schirmer 试验):用长35mm,宽5 mm的普通滤纸条,在一端5 mm处折叠成直角,将折叠端挂置在患者下眼睑中外1/3交界处的结膜囊内,令患者轻轻闭合双眼,5min后测定滤纸折线以远被泪液浸湿的长度。 临床意义:大于15 mm为正常
5、,低于1015 mm为异常,小于5 mm提示干燥性角膜结膜炎。但该试验假阳性及假阴性颇多。,22,23,眼干燥症检查方法,角膜荧光染色:1%玫瑰红或荧光素滴入结膜囊,随即用生理盐水洗去,在裂隙灯下检查角膜和球结膜,有点状或撕状着色为阳性。根据着色程度计分:1分:散在点状;2分:密集点状;3分:融合成片状。 临床意义:鼻侧和颞侧结膜及角膜三个部位的得分相加为RBS,RBS4或角膜染色斑点4提示有干燥性角膜结膜炎。,24,25,眼干燥症检查方法,泪膜破碎时间:用荧光素点眼,嘱患者适当延长睁眼时间,如在裂隙灯下用蓝光观察角膜前泪膜面,出现黑洞或斑,即表示泪膜破裂,计瞬目到出现泪膜破裂的时间。 临床意
6、义:小于10s为阳性。,26,口干检查方法,唾液流率:采用纱布咀嚼法。 临床意义:2g/2min,提示唾液流率减少。,27,口干检查方法,腮腺碘油造影:自腮腺导管注入40%碘化油23ml,再进行X线片摄影。 临床意义:各级导管不同程度的扩张和狭窄,边缘不整,碘油淤积于腺体末端似葡萄状或棉团样,提示腮腺功能异常。,28,29,口干检查方法,唇腺活检 手术切取小块唇腺组织进行病理检查,每4mm2组织有50个淋巴细胞集聚称为1个浸润灶。 临床意义:浸润灶1为阳性。,30,31,32,口干检查方法,腮腺闪烁扫描和放射性核素测定 静脉注射同位素造影剂,观察唾液腺对造影剂摄取及排泌状况。 临床意义:唾液腺
7、摄取及排泌低于正常时提示唾液腺功能低下。,33,血清学检查,常规检查 免疫球蛋白:90%增高,多克隆性。 自身抗体包括: 抗a-胞衬蛋白抗体、抗M3受体抗体、ANA、抗SS-A、抗SS-B、类风湿因子等,34,抗SSA抗体,阳性率:在干燥综合征中抗SSA抗体阳性率75。 临床意义:与SS的血管炎、高丙种球蛋白血症、RF阳性及WBC下降相关。,35,抗SSB抗体,阳性率:在SS中抗SSB抗体阳性率45。 临床意义:是诊断本病的重要指标。与腺体外表现有关。,36,抗SSA抗体和抗SSB抗体均阳性,提示多有内脏受累,且发病早、病程长、反复腮腺肿大和腺体病变重,腺体外病变如紫癜性皮疹、脾大、淋巴结肿大
8、和血管炎均较明显。,37,抗a-胞衬蛋白抗体,-胞衬蛋白:Hayashi等从干燥综合征模型小鼠唇腺中提取一种唾液腺特异性自身抗原,是胞衬蛋白的裂解产物,120KD的-fodrin是SS发病的重要自身抗原。 临床意义:对干燥综合征有诊断意义,可能与干燥综合征患者的病情严重程度及预后有关。,38,抗M3受体抗体,M3受体即III型毒蕈碱样乙酰胆碱受体。 Yamamoto等发现SS动物模型NOD鼠的血清能与放射性标记的M3受体发生沉淀反应,提示病鼠体内有M3受体抗体。 Bacman 等以ELISA方法证实,SS患者的IgG能和合成的人M3受体膜外的某一肽段反应,并能激活与M3受体相连的一氧化氮合成酶
9、。,39,干燥综合征国际诊断(分类)标准(2002年修订), 口腔症状:三项中有一项或一项以上: 每日感到口干持续3个月以上 成人后腮腺反复或持续肿大 吞咽干性食物时需用水帮助 眼部症状:三项中有一项或一项以上: 每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上 感到反复的砂子进眼或砂磨感 每日需用人工泪液3次或3次以上,40, 眼部体征:下述检查任一项或一项以上阳性: Schirmer试验()(5mm5分) 角膜染色()(4 van Bijsterveld计分法) 组织学检查:小唇腺淋巴细胞灶1; 唾液腺受损:下述检查任一项或一项以上阳性: 唾液流率()(1.5ml/15分) 腮腺造影() 唾液腺同位素
10、检查(); 自身抗体:抗SSA或抗SSB抗体阳性(双扩散法),干燥综合征国际诊断(分类)标准(2002年修订),41,表2:诊断具体条例 1.原发性干燥综合征:无任何潜在疾病情况下,按下述两条诊断: a. 符合表1条目中4条或4条以上,但条目 (组织学检查)和条目 (自身抗体)需至少有一条阳性。 b. 条目、四条中任意三条阳性。 2.继发性干燥综合征:患者有潜在的疾病(如任一结缔组织病),符合表1条目和中任一条,同时符合条目、中任二条。 3.诊断1或2者必须除外:颈头面部放疗史,丙肝病毒感染,AIDS,淋巴瘤,结节病,GVHD,抗乙酰胆碱药的应用(如阿托品,颠茄,莨菪碱,溴丙胺太林)。,42,
11、治疗,该病虽是一种不可治愈性疾病,但多数预后良好,故以替代和对症治疗为主。 只有少数累及内脏系统才须使用激素和免疫抑制剂等治疗。,43,一般治疗,战胜疾病信心,保持乐观的情绪 适当休息,避免疲劳 预防呼吸道感染 定期随访专业医生,44,饮食,滋阴清热生津的食物,如丝瓜、芹菜、红梗菜、黄花菜、枸杞头、芹菜、淡菜等清凉食物。 水果如西瓜、甜橙、鲜梨、鲜藕等,也可甘寒生津。口舌干燥者可以常含话梅、藏青果等,或常饮酸梅汁、柠檬汁等生津解渴饮料。 避免进食辛辣火热的饮料和食物,以防助燥伤津,加重病情。忌食辛辣、香燥、温热之品,如酒、茶、咖啡、各类油炸食物、羊肉、狗肉、鹿肉,以及姜、葱、蒜、辣椒、胡椒、花
12、椒、茴香。 严禁吸烟、饮酒。,45,口腔,每天早晚至少刷牙2次,选用软毛牙刷为宜,饭后漱口,忌烟酒,并定期作口腔检查,有助于预防口腔感染及龋齿的发生。 经常用液体湿润口腔是缓解口腔干燥的简便方法,咀嚼口香糖或无糖糖果有刺激唾液腺分泌作用。 有口腔溃疡者,可经常用金银花、白菊花或乌梅甘草汤等代茶频服或漱洗口腔。,46,眼部,伴有干燥性角结膜炎者,可用1%甲基纤维素加生理盐水(人工泪液)经常点眼,可使部分病人眼干症状缓解,防止眼部并发症。 除有特殊指征外,应避免使用皮质激素类药,以免使角膜变薄,发生穿孔; 利尿剂、某些抗高血压药对唾液腺及泪腺有抑制作用,应慎用。,47,对症治疗,有关节疼痛者可用非甾抗炎体药; 皮肤干燥者外擦润肤膏或用润肤药水; 鼻腔干燥者可用生理盐水滴鼻;忌用油性润滑剂,以免吸入引起类脂性肺炎。 阴道干燥妨碍性生活者可用润滑剂,并注意保持阴部卫生。,48,免疫抑制治疗,糖皮质激素、羟基氯喹。 免疫抑制剂:甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、爱若华等。 适应症:神经系统损害、肾小球肾炎、间质性肺炎、肝损害、肌炎、血细胞减少。 淋巴瘤:联合化疗。,49,谢 谢,50,