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1、经皮中心静脉穿刺置管术与中心静脉压监测,福建医科大学省立临床医学院 柯俊,福建省立医院 福建省急救中心,经皮中心静脉穿刺置管术 （percutaneous central venous catheterization，PCVC）,福建省立医院 福建省急救中心,概念,通过穿刺某些深部静脉（如锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），将导管放置到上、下腔静脉，建立大容量血管通路和监测中心静脉压（central venous pressure，CVP)。 优点：1、动态监测CVP，以了解患者的心功能和/或间接评 估血容量。2、快速、安全、有效开放静脉通路，能快速给药或快速输血输液，进行液体复苏。3、对于长期需
2、要胃肠外营养支持、化疗的患者，唯一安全可靠的途径。4、其他如安装临时起搏器、血液透析、经肺动脉导管监测压力和/或心功能。,福建省立医院 福建省急救中心,简要历史进程,20世纪40年代末Duffy开始建立经皮股静脉穿刺置管术。 20世纪50年代初Aubaniac开始建立经皮锁骨下静脉穿刺置管术。 目前，经皮中心静脉穿刺置管在临床实践中形成例一套规范程序，广泛应用于手术麻醉、重症监护治疗、急诊医学、化疗、血液透析、心血管介入治疗、骨髓移植、高能营养支持和心肺脑复苏等领域。,福建省立医院 福建省急救中心,适应症,危重病人需要快速输液、输血。 休克或大型手术病人需要监测中心静脉压。 需长期静脉输液或全
3、胃肠外营养、化疗。 插入肺动脉漂浮导管或经静脉放置起搏器导管。 血液净化治疗。 抽血采样、放血或换血。 外周静脉输液途径难以建立或保持者。 介入治疗及骨髓移植治疗等。,福建省立医院 福建省急救中心,禁忌症（相对禁忌）,广泛上、下腔静脉系统血栓形成。 穿刺局部有感染。 凝血功能障碍。 不合作、躁动不安病人。,福建省立医院 福建省急救中心,分类,福建省立医院 福建省急救中心,锁骨下静脉穿刺置管术,福建省立医院 福建省急救中心,优缺点,优点：可长时间留置导管（1530天），容易固定和护理，颈部活动不受限制，感染并发症相对较低。 缺点：穿刺并发症相对较多，易穿破胸膜顶导致气胸或血气胸，出血时不易压迫止
4、血。,福建省立医院 福建省急救中心,相关解剖,由腋静脉延续而成，从第1肋外侧缘起呈轻度向上弓形突起在锁骨后方走行，至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉。 体表投影：相当于锁骨下缘内、中1/3交点处至胸锁关节向上凸的连线。 平均长度：男性3.86cm，女性3.63cm。 直径：男性1.22cm，女性1.08cm。,福建省立医院 福建省急救中心,穿刺置管进路,锁骨下途径 锁骨中点进路 锁骨中、内1/3交界进路 锁骨中、外1/3交界进路 锁骨中点稍外侧进路 锁骨中点稍内侧进路 锁骨上途径,福建省立医院 福建省急救中心,穿刺方法,Seldinger法：小口径穿刺针经皮穿刺，将导引钢丝通过穿刺针植入
5、静脉，然后拔出穿刺针，经导丝的引导、以外套入方式置入中心静脉导管。 该方法创用于1953年，目前临床上普遍应用。,福建省立医院 福建省急救中心,Seldinger法步骤,图解：A穿刺点定位后，将穿刺针与皮肤呈一定角度穿刺静脉，见回血通畅固定针头；B稳住穿刺针，插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力；C拔除穿刺针，导丝留在原位；D固定导丝，将扩张鞘管沿导丝扩张穿刺点皮肤及皮下组织，扩张困难可用小刀片切开穿刺点皮肤0.5cm；E将中心静脉导管套在导丝外面，沿导丝递送导管，当导管头端抵近穿刺孔时，右手紧握导管并轻轻旋转，递送导管进入静脉腔内，注意送导管时，导丝需其末端外露34cm，之后边送导管、边
6、退导丝；F留置中心静脉导管，回抽通畅后以肝素盐水冲管、封管。,福建省立医院 福建省急救中心,技术操作,福建省立医院 福建省急救中心,穿刺器材准备,中心静脉导管穿刺包一付、利多卡因、注射器只、肝素稀释液、消毒用碘伏、酒精、棉签或棉球、敷贴一张、输液器、压力换能器、心电监护仪等。,福建省立医院 福建省急救中心,操作流程（一）（锁骨中内1/3进路为例）,患者体位：去枕平卧或头低脚高1015度，头偏向穿刺对侧，穿刺侧肩部垫高、上肢外展位。 穿刺侧选择：两侧均可，首选右侧。 术者位置：立于患者穿刺侧身旁，面对穿刺侧锁骨区。 解剖标志：1、锁骨；2、锁骨中内1/3交点；3、胸锁关节；4、胸锁乳突肌两个头与
7、锁骨上缘构成的小三角。 进针点：定位于锁骨中、内1/3交界处，靠近锁骨下缘。 消毒：使用碘伏消毒术野皮肤，直径15cm以上，铺消毒布巾。 麻醉：1%利多卡因于穿刺部位局部浸润麻醉。,福建省立医院 福建省急救中心,操作流程（二）,穿刺与置管：1、将穿刺针与盛有少量肝素盐水的5ml注射器连接，术者以左手拇指压按于锁骨中、内1/3交点的锁骨下缘以指示进针点，食指轻轻压在胸锁关节锁骨头上缘或胸骨上窝以指示进针方向。2、穿刺针针体与胸壁皮肤约呈30角针尖指向胸锁乳突肌，从确定的进针点穿透皮肤、皮下组织、胸大肌及锁骨下肌，恰好抵达锁骨后下缘。,福建省立医院 福建省急救中心,操作流程（三）,3、将穿刺针退出
8、少许，调整与矢状面呈45 角，同时将穿刺针和注射器压低，使与冠状面平行，穿刺针指向胸骨上窝。轻轻抽吸注射器，保持负压，穿刺针紧靠锁骨后下缘缓慢进针，一般进针35cm即可进入锁骨下静脉、顺利抽到回血。4、证实穿刺针位于静脉腔内后，采用Seldinger技术植入中心静脉导管；通常置管深度1215cm。5、固定、冲管，必要时床边胸片，确定导管尖端位置和排除气胸。,福建省立医院 福建省急救中心,操作流程（简易示意图）,福建省立医院 福建省急救中心,常见并发症及对策,气胸、血气胸形成 误穿锁骨下动脉 误穿胸导管或纵膈组织 局部血肿形成 神经损伤（如臂丛神经） 导管位置异常，如末端误入颈内静脉 空气栓塞
9、感染,福建省立医院 福建省急救中心,颈内静脉穿刺置管术,福建省立医院 福建省急救中心,优缺点,优点：穿刺成功率高，可测量CVP，并发症相对较少，出现血肿时易压迫，不易穿破胸膜导致气胸。 缺点：留置导管后颈部活动受限，固定不方便，感染并发症相对锁骨下穿刺置管术较高。,福建省立医院 福建省急救中心,相关解剖,颈部最粗大的静脉干，起自颈静脉孔后部，由乙状窦下延而成，沿颈动脉鞘下降，至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉。 体表投影：相当于耳垂至锁骨内侧端连线的带状区域内。 直径：男性12.80.4mm，女性12.30.4mm。,福建省立医院 福建省急救中心,穿刺置管进路,前路：颈中线旁开3cm，于
10、胸锁乳突肌的前缘平甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，在颈总动脉外缘0.51cm处进针，针尖指向胸锁乳突肌下端所形成的三角或同侧乳头。 中路：在胸锁乳突肌三角区的顶端处约离锁骨上缘23横指进针，与皮肤呈30度角，进针方向与中线平行直接指向尾端或同侧乳头。 后路：在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或在锁骨上缘23横指处作为进针点，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向。,福建省立医院 福建省急救中心,颈内静脉穿刺示意图,福建省立医院 福建省急救中心,常见并发症及对策,局部血肿 误入颈总动脉 气胸、血气胸 空气栓塞 感染 导管位置异常 毗邻组织损伤，如纵膈、神
11、经等 心脏并发症：导丝过深进入心室诱发心律失常,福建省立医院 福建省急救中心,股静脉穿刺置管术,福建省立医院 福建省急救中心,优缺点,优点：穿刺成功率高，并发症相对较少，出现血肿时易压迫。 缺点：距离会阴近，易受污染，且留置导管致深静脉血栓形成的发生率高，不宜作为首选置管途径，常在其他穿刺途径失败或有禁忌时选用,福建省立医院 福建省急救中心,相关解剖,起自收肌管裂孔，伴股动脉上行于股三角内，至腹股沟韧带深面移行为髂外静脉。 体表投影：相当于髌骨内后一掌宽处至腹股沟韧带中点的连线。 直径：腹股沟韧带下方13.62.62mm，大收肌裂孔处8.82.1mm。,福建省立医院 福建省急救中心,穿刺置管进
12、路,腹股沟韧带下方34cm处，股动脉搏动内侧1cm处，穿刺时与皮肤呈45度角进针。,福建省立医院 福建省急救中心,常见并发症及对策,局部血肿 误入股动脉 血栓栓塞 感染 毗邻组织损伤，如膀胱、神经等 导管扭曲、移位或脱出,福建省立医院 福建省急救中心,中心静脉穿刺相关注意事项,福建省立医院 福建省急救中心,注意事项（一）,局麻时可行试探性穿刺。可根据进针角度、方向和深度作为穿刺参考。 一个穿刺点未成功，可更换穿刺点，穿刺三次失败应放弃，更换穿刺部位。 颈内静脉穿刺远离胸膜顶，比较安全，但应注意误伤颈总动脉。锁骨下静脉穿刺避免气胸、血胸、血气胸。,福建省立医院 福建省急救中心,注意事项（二）,导
13、管连接处应妥当固定，避免脱落。 静脉输液后出现头痛、耳痛，对侧肢体肿胀或心前区不适，常为导管位置不当，应在X线造影下调整位置。 置管最危险的并发症为导管败血症，操作时应严格遵循无菌原则，输液操作和穿刺点要严格护理。如疑有导管败血症，应立即拔除导管，并将导管末端剪除一小段做细菌培养。,福建省立医院 福建省急救中心,管理与维护,每日检查导管入口处有无红肿、渗出，局部碘伏消毒、更换敷料。 每日更换新的输液管道系统，更换时注意避免空气进入。 经中心静脉导管输液或用药时，严格遵循无菌原则。 静脉导管暂不使用时，导管内注入少许肝素盐水封管，外接肝素帽，最好用无菌纱布包好固定。 尽可能避免使用中心静脉导管抽
14、取血样或推注药物，以减少导管相关性感染。 拔除静脉导管时，导管入口处及周围皮肤消毒，局部按压不少于5分钟，以无菌敷料覆盖。同时注意中心静脉导管的完整性，如需细菌培养可剪取导管尖端送检。,福建省立医院 福建省急救中心,中心静脉压测定,福建省立医院 福建省急救中心,概念,中心静脉压（central venous pressure，CVP)：是指胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心排出回心血的能力及判断有效循环血容量的指标。其正常值为512cmH2O，2.5cmH2O表示心脏充盈欠佳或血容量不足， 15cmH2O提示补液过量或右心功能不全。,福建省立医院 福建省急救中心,适应症,了解中心
15、静脉压正常值 休克时可鉴别是否为低血容量休克 进行大手术的危重病人，术中需要大量补液作为补液参考，调节输液速度 鉴别少尿或无尿原因是肾功能不全或血容量不足,福建省立医院 福建省急救中心,操作步骤,用三通开关连接压力换能器、中心静脉导管、肝素盐水输液器。 接通换能器电极与心电监护仪，同时调节监护仪到中心静脉压测定界面。 肝素盐水预冲管道、排净空气。 测定中心静脉压时，将换能器置于右心房同一水平（患者取平卧位时腋中线水平）。 换能器与大气相通、调零。 接通换能器与中心静脉导管，进行中心静脉压测定。,福建省立医院 福建省急救中心,注意事项,CVP反映的是血容量、心功能、血管张力的综合情况，如需精确判断心功能和估计血容量应行肺毛细血管嵌入压测定。 使用血管收缩剂、正压辅助呼吸可能影响CVP。 测压时如有血液溢出应及时用肝素冲洗。 如测压过程中CVP出现显著波动升高，提示导管尖端进入右心室，应即将导管退出一段后再测。 测压导管每天以肝素盐水预冲以避免血栓形成。 注意严格遵循无菌操作原则。,福建省立医院 福建省急救中心,Thank You !,
