中职《临床医学概要》第2章 体格检查

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1、第2章 体 格 检 查,学习目标 1记住体格检查的基本方法 2描述生命体征检查方法及其临床意义 3说出瞳孔检查的意义 4说出肺部视、触、叩诊的方法及内容 5描述肺部听诊、心脏听诊的内容 6说出腹部检查的常见内容 7描述肝脾触诊的内容和方法 8说出常见神经反射的检查方法及临床意义,第1节 概述,体格检查是医务人员运用自己的感官或借助工具来检查患者身体状况的一组最基本的检查方法。多数疾病通过体格检查再结合病史就可以做出初步临床诊断。基本检查方法有五种：即视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。,第2节 体格检查的基本方法,一、视诊视诊是医务人员用视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。 二、触诊触诊是医务人

2、员通过手的感觉，来判断所触及的内脏器官、躯体部位的物理特征的一种诊断方法。,三、叩诊叩诊是用手指或叩诊锤按一定的方法叩击身体某部位表面，使之震动，产生音响，然后根据震动、音响的特点来判断被检查部位脏器是否正常。四、 听诊听诊是直接用耳或借助听诊器听取患者体内某些脏器活动时所产生的声音。根据其变化来推断脏器变化情况。,叩诊音1清音 音调较低、音调较强、震动持续时间较长的声音。2过清音 音调较清音低，音响较清音强，介于清音与鼓音之间的声音。3鼓音 是一种和谐的低音，类似过清音；与清音相比音响更强、震动持续时间也较长。4浊音 音调较高、音响较弱、震动持续时间较短的声音。5实音 又称绝对浊音或重浊音。

3、音调较浊音更高、音响更弱、震动持续时间更短的声音。,四、 听诊听诊是直接用耳或借助听诊器听取患者体内某些脏器活动时所产生的声音。根据其变化来推断脏器变化情况。 五、 嗅诊嗅诊是医务人员以嗅觉辨别发自病人体表、呼吸道、胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。,第3节 一般检查,一、生命体征 （一）体温 （二）脉搏 （三）呼吸 （四）血压 二、意识状态 （一）嗜睡 （二）意识模糊 （三）昏睡 （四）昏迷,三、面容与表情 （一）急性病容 （二）慢性病容 （三）贫血面容 （四）肝病面容 （五）二尖瓣面容 （六）肢端肥大症面容 （七）满月面容 （八）甲状腺功能亢进面容 （九）伤寒面容

4、,四、发育和体型 五、营养状态 （一）良好 （二）不良 （三）中等 六、体位 （一）自动体位 （二）被动体位 （三）强迫体位,七、步态 （一）蹒跚步态 （二）醉酒步态 （三）慌张步态 （四）剪刀式步态。 （五）跨阈步态,第5节 淋巴结检查,淋巴结检查顺序，依次为耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处。检查时患者的被检查部位皮肤、肌肉应松弛。手指紧贴检查部位，由浅入深进行滑行触诊。如触及淋巴结应注意其部位、大小、数目、硬度、活动度，有无粘连，局部皮肤有无红肿、触痛。,第6节 头部及其器官检查,一、头发、头皮 二、头颅 （一）小颅 （二）巨

5、颅 （三）方颅 三、眼 （一）眼睑 （二）结膜 （三）巩膜 （四）瞳孔 （五）眼球 （六）角膜,四、耳 五、鼻 六、口 腔 （一）口唇 （二）口腔粘膜 （三）齿及齿龈 七、舌 八、咽及扁桃体 九、腮腺,第6节 头部及其器官检查,一、头发、头皮 二、头颅 （一）小颅 （二）巨颅 （三）方颅 三、眼 （一）眼睑 （二）结膜 （三）巩膜 （四）瞳孔 （五）眼球 （六）角膜,四、耳 五、鼻 六、口 腔 （一）口唇 （二）口腔粘膜 （三）齿及齿龈 七、舌 八、咽及扁桃体 九、腮腺,第7节 颈部检查,一、颈部姿势与运动 二、颈部血管 （一）颈静脉怒张 （二）颈动脉搏动 （三）颈部血管性杂音 三、甲状腺 四

6、、气管,第8节 胸部检查,一、胸廓正常人胸廓两侧大致对称。成人胸廓前后径较左右径短，比例约为1：1.5；小儿和老年人前后径略小于横径，胸廓几乎呈圆柱形。常见的胸廓变形有：（一）扁平胸胸廓扁平，前后径常短于横径的一半，伴锁骨突出，锁骨上下窝凹陷，腹上角呈锐角等现象。（二）桶状胸胸廓的前后径及横径都增大，以前后径增大为著，呈桶状，并颈短肩高，肋间变宽，腹上角呈钝角等现象。（三）佝偻病胸（鸡胸）胸廓前后径大，横径较小，特别是胸骨下端明显突出。,二、肺部,（一）视诊 1呼吸运动 正常人吸气时呼吸肌及膈肌收缩是主动运动，呼气时肺组织弹力回缩是被动运动。一般男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。

7、2呼吸运动的对称性 正常人两侧胸廓呼吸运动基本对称。（二）触诊 1呼吸运动 正常时两侧呼吸运动对称。 2触觉语颤 当病人发出声音，声波所产生的震动沿气管、支气管、肺泡传到胸壁，并引起共鸣产生震动，此震动可由手掌触及，称触觉语颤）,（三）叩诊1叩诊的顺序与方法 叩诊肺部时，一般取坐位或仰卧位，保持身体两侧平衡，使胸部肌肉松弛。常先叩前胸，后再叩侧胸和背部。叩诊背部时，病人最好取坐位，两手交叉互抱肘部，头向前低垂，身体稍向前弯，使肩胛骨向外展开。必要时，应变换体位检查。胸部叩诊时一般采用间接叩诊法，板指平置于肋间并和肋间平行，在肩胛间区扳指应与脊椎平行。,2正常叩诊音 肺部正常叩诊音为清音。在肺脏

8、各部位叩诊音的响度与肺脏的含气量、胸壁的厚薄及邻近器官有关，因此肺脏的叩诊音不完全相同。3病理性叩诊音 正常肺部为清音，在肺和胸膜发生病变时，叩诊音即可改变。（1）浊音与实音 浊音见于肺组织的含气量减少，例如肺炎。实音见于大量胸腔积液。（2）过清音 见于肺组织弹性减弱而含气量增多时，例如肺气肿。（3）鼓音 常见于气胸，或靠近胸壁的肺内大空洞，例如肺大泡、肺结核空洞等。,（四）听诊1正常呼吸音（1）肺泡呼吸音（2）支气管呼吸音 （3）支气管肺泡呼吸音2病理性呼吸音（1）病理性肺泡呼吸音（2）病理性支气管呼吸音,3啰音 啰音是呼吸音以外附加的声音，按声音的性质不同可分为：（1）干啰音 干啰音一般分

9、鼾音和哨笛音。鼾音是低调而响亮的干罗音，很像熟睡时打呼噜的声音，病变多发生于气管或大支气管。哨笛音是一种高调的干罗音，常被描述为“飞箭音”或哮鸣音”。病变多发生于中、细支气管。临床意义 干罗音常发生于双侧肺部，多见于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿等，也见于心源性哮喘。经常存在局限性干罗音，应考虑为局部支气管狭窄，见于支气管肿瘤或支气管内膜结核等。,（2）湿罗音 湿罗音即水泡音。因支气管口径的大小不同，湿罗音的声音也不同，可分为：大水泡音又称粗罗音。中水泡音又称为中等湿罗音。小水泡音又称为细罗音。临床意义 局部湿罗音提示局限性病变，如肺炎、支气管扩张、肺脓肿等。若发生在两侧肺底部，多见于心功能

10、不全所致的肺淤血或支气管肺炎等。若大水泡音满布两肺野，多见于急性肺水肿。（3）捻发音 是一种极细而均匀一致的声音,一般无特殊临床意义。 4胸膜摩擦音 胸膜发生病变时，胸膜的脏层和壁层之间变得粗糙不光滑，呼吸时两层不光滑胸膜互相磨擦而产生的音响，称胸膜摩擦音。,三、心脏（一）视诊1心前区外形 2心尖搏动 （1）正常心尖搏动 位于第5肋间，左锁骨中线内0.51.0cm，搏动范围直径为2.02.5cm。（2) 心尖搏动移位 3心前区异常搏动（1）胸骨左缘第34肋间搏动 此部位出现强有力而较久的搏动，是右心室肥大征象。（2）剑突下搏动 该搏动可以是右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生。,（二）触诊

11、心脏触诊能确定心尖搏动和心前区异常搏动、震颤 .1心尖搏动及心前区搏动 2震颤心前区震颤的临床意义部 位 时间 常见病变 胸骨右缘第2肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄 胸骨左第2肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄 胸骨左第2肋间 连续性 动脉导管未闭 胸骨左缘34肋间 收缩期 室间隔缺损 心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄 心尖区 收缩期 重度二尖瓣关闭不全 3心包摩擦感,（三）叩诊叩诊可确定心界大小及其形状。1叩诊方法2叩诊顺序表1-2-8-2 正常成人心相对浊音界右界(cm) 肋间 左界(cm )23 2323 3.54.5 34 56 79 (左锁骨中线距前正中线为810cm)3正常心音界各部的组成4心浊音界

12、改变,（四）听诊心脏听诊是心脏检查中最重要的组成部分1心脏瓣膜听诊区心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区。分别为：二尖瓣区 又称心尖区。肺动脉瓣区 。主动脉瓣区第一听诊区 。主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区 。2听诊顺序通常在心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣第一听诊区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。3心脏听诊内容包括心率、心律、心音和额外心音、杂音以及心包摩擦音。,（1）心率 指每分钟心搏次数，成人心率正常范围为60100次/分。（2）心律 指心脏跳动的节律。正常人心律规则，部分青年人可出现随呼吸改变的心律；吸气时心率增快，呼气时减慢，称窦性心律不齐，

13、一般无临床意义。听诊能发现的心律失常最常见的有期前收缩和心房颤动。期前收缩 期前收缩是指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。心房颤动 心房颤动的听诊特点是心律绝对不规则，第一心音强弱不一，心率快于脉率，称脉搏短绌，。（3）心音 心音有四个，按其在心动周期中出现的先后，命名为第一心音（S1），第二心音（S2），第三心音（S3）和第四心音（S4）。,第一心音 S1出现在心等容收缩期，提示心室收缩期的开始，S1的产生机制主要是心室开始收缩时，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶产生振动而发出声音。第二心音 S2出现在心室的等容舒张期，标志心室舒张的开始，S2的产生原因为血流在主动脉与肺

14、动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜震动所致。心脏听诊最基本的技能是判定第一和第二心音，通常可根据下列几点进行判别。S1音调较S2低，时限较长，在心尖区最响；S2时限较短，在心底部较响。S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短。心尖和颈动脉的向外搏动与S1同步。第三心音 是由于心室快速充盈末血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致。第四心音 一般认为S4的产生与心房收缩使房室瓣及其相关结构突然紧张振动有关。为低频振幅振动，不能被人耳所闻。,心脏杂音 心脏杂音是在心音以外出现的一种具有不同频率、不同强度、持续时间较长的声音。1）杂音产生的机制 杂音是由于血流加速或血流紊乱产生湍流，使心壁或血管壁发生震动所致。2）听诊杂音的注意点 当听到杂音时应注意以下问题，即杂音最响的部位、出现的时期、杂音的性质、传导方向、强度及其他影响因素。,四、周围血管征 （一）枪击音在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器鼓型胸件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。（二）Duroziez双重杂音以听诊器鼓型胸件稍加压力于股动脉可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音即Duroziez杂音。（三）毛细血管搏动征用手指轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇黏膜，可使局部发白，在心脏收缩时则局部又发红，这种随心动周期发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。,