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1、第 八 章 脏 器 功 能 衰 竭,急诊医学,第 一 节 急 性 心 力 衰 竭,第八章 脏器功能衰竭,创伤急救刘中民,主 要 教 学 内 容,创伤急救刘中民,心力衰竭是指由于器质性心脏病发展到心肌收缩力减退，使心脏不能将回心血量全部排出，心搏出量减少，引起肺静脉淤血，动脉系统严重供血不足，临床上以极度烦躁、极度气促，咯白色泡沫或粉红色泡沫痰，双肺干湿性罗音为特点。,创伤急救刘中民,病 因,创伤急救刘中民,心 衰 分 类,低排高排,左右全心,收缩性舒张性,急性慢性,创伤急救刘中民, 舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭： 由于心肌收缩力减弱，是新排血量不能满足代谢的需要为收缩性心力衰竭，见于扩张性心
2、肌病等； 由于舒张功能损害导致心室接受回心血量的功能受损心排血量尚能满足代谢的需要，但引不起正常的充盈压的升高，为舒张性心力衰竭，见于肥厚性心肌病心内膜纤维化；,创伤急救刘中民,呼吸困难，端坐呼吸，频率增快，口唇发绀，大汗，频繁咳嗽，咳大量白色泡沫样痰，双肺满布哮鸣音和湿罗音，心率增快，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可闻及收缩期杂音和舒张期奔马律。,2 心排血 量降低,早期血压可升高，以后血压降低，休克，周围循环差，皮肤湿冷，烦躁不安，神志模糊，少尿等。,创伤急救刘中民,（1）X线检查：心脏扩大心胸比例增高； 肺水肿时两肺出现广泛分布的斑片状阴影。,（2）动脉血气分析：早期为低氧
3、血症和代谢性酸中毒,二氧化碳分压降低；病情晚期二氧化碳分压升高。,创伤急救刘中民,（1） 确立诊断： 主要标准：夜间阵发性呼吸困难颈静脉怒张啰音急性肺水肿中心静脉压16cmH2O肝颈静脉回流征阳性； 次要标准：夜间咳嗽劳力性呼吸困难肺活量降低1/3心动过速129次/分肝肿大胸腹腔积液踝关节水肿。 两项主要标准或一项主要标准加两项次要标准即可确立诊断,创伤急救刘中民,（2）病因诊断：必须查明导致心力衰竭的基础病因及诱因；（3）鉴别诊断：左心衰竭常与下列情况鉴别：非心源性肺水肿、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、急性肺部感染等。右心衰竭常与下列疾病鉴别：心包疾病、肾疾病、肝硬化、周围静脉疾病。,创伤急
4、救刘中民,（4）临床监测：生化检查包括血常规、电解质及肝肾功能检查；心电图及超声心动图； 血流动力学检查包括MAP、CVP、RAP、PC-WP、PAP、PVR、及SI、CI、SvO2 、SVR等； 必要时可作心血管造影。,创伤急救刘中民,采取坐位或半坐位、双足下垂、必 要时轮流结扎四肢、以减少静脉回流；, 体 位：,采用面罩通气或气管插管正压 通气，氧流量46L/min；,纠正缺氧：,吗啡 510mg 皮下或肌肉注射， 紧急情况时可静脉注射35mg；,镇 静：,创伤急救刘中民,速尿 2040mg V 10分钟出现 血管扩张作用,15分钟发挥利尿作用；,利尿剂：,0.25g用20ml液体稀释后缓
5、慢静推， 有缓解支气管痉挛、增强心肌收缩力、 扩张外周血管作用；,氨茶碱：,硝酸甘油片 0.30.6mg 舌下含化， 硝酸甘油10g/min开始，静脉滴注；,血管扩张剂：,创伤急救刘中民,西地兰 0.20.4mg 静脉缓慢推注； 非洋地黄类有：多巴胺多巴酚丁胺等；,强心剂：,地米510mg/次或氢考100200mg/ 次 静脉滴注；早期、足量应用；,激素疗法：,创伤急救刘中民,如治疗肺部感染；控制高血压； 消除心律失常等；,去除病因：,主动脉内球囊反搏； 心脏起搏器。,其他：,第 二 节 急 性 呼 吸 衰 竭,第八章 脏器功能衰竭,创伤急救刘中民,主 要 教 学 内 容,创伤急救刘中民,急性
6、呼吸衰竭是指原呼吸功能正常，由于某种突发原因导致肺通气（和）或换气功能急剧下降,产生缺氧（和）或二氧化碳潴留。,创伤急救刘中民,肺 通 气,肺 换 气,组 织 换 气,气体运输,细胞内氧代谢,O2,CO2,外呼吸,内呼吸,创伤急救刘中民,组 织 换 气 过 程,体循环毛细血管,动脉端,静脉端,PO2 =100 mmHg PCO2 =40 mmHg,PO2 = 40mmHgPCO2 = 46mmHg,PO2 = 30mmHg,PCO2 = 50mmHg,组织细胞,O2,O2,O2,CO2,CO2,CO2,创伤急救刘中民,病 因,胸廓疾病 胸部外伤 张力性气胸 肺栓塞 大量胸腔积液,肺实质疾病呼吸
7、窘迫综合症、重症肺炎、吸入毒性气体等,创伤急救刘中民,呼 衰 分 类,型：低氧血症 ，二氧化碳分压正常或降低；型：低氧血症伴二氧化碳潴留。,创伤急救刘中民,创伤急救刘中民,Click to edit your text,Click to edit your text,Click to edit your text,1 神经系统表现： 轻度缺氧：头痛、激动、思维紊乱、定向力下降、运动不协调； 重度缺氧：烦躁不安、谵妄、抽搐、意识丧失、昏迷、死亡。,创伤急救刘中民,Click to edit your text,Click to edit your text,Click to edit your
8、text,Click to edit your text,2 循环系统表现： 心血管：心率增快、血压升高、心律失常、周围循环衰竭、室颤、停搏；肺血管：缺氧 肺小动脉收缩通气血流比例异常；严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高 右心衰。,创伤急救刘中民,Click to edit your text,Click to edit your text,Click to edit your text,Click to edit your text,3、呼吸系统表现：呼吸中枢兴奋、呼吸困难、呼吸频率增快、鼻翼煽动、三凹现象、呼吸变浅、变慢、停止；,4、皮肤黏膜：紫绀,取决于缺氧程度血红蛋白量及心功能等
9、因素的影响。,创伤急救刘中民,Click to edit your text,Click to edit your text,Click to edit your text,Click to edit your text,5、凝血功能：DIC；,6、消化系统：应激性溃疡、肝功能损害；,7、肾功能：少尿、氮质血症;,8、代谢：代谢性酸中度；,创伤急救刘中民,Click to edit your text,Click to edit your text,Click to edit your text,Click to edit your text,1、中枢神经系统：脑血管扩张、血流量增加、颅压升高
10、，头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸压制、扑翼样震颤；2、心血管系统：血管扩张或收缩，球结膜充血水 肿，颈静脉充盈，周围血压下降；3、呼吸系统：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常。,创伤急救刘中民,Click to edit your text,Click to edit your text,Click to edit your text,Click to edit your text, 皮肤黏膜：PaO2 50mmHg，紫绀； 血液：慢性缺氧刺激造血（代偿性）急性缺氧,凝血障碍致DIC； 消化：缺氧和二氧化碳潴留可引起微血管痉挛，导致应激性溃疡，消化道出血、转氨酶升高
11、； 肾脏：缺氧引起肾血管收缩致蛋白尿血尿素氮升高等肾功异常的表现。,创伤急救刘中民,创伤急救刘中民,创伤急救刘中民,Click to edit your text,Click to edit your text,Click to edit your text,X线胸片,动脉血气分析,血常规、生化检查,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,辅 助 检 查,创伤急救刘中民,胸 片,正 常,左侧胸腔积液,右侧气胸,影像学检查：包括普通X线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气/灌注扫描等。有助于肺部感染、肿瘤以及胸廓、胸膜疾病的诊断，分析引起呼吸衰竭的原因,创伤急救刘中民,心电图、超声心动图检查,创伤急救刘
12、中民,创伤急救刘中民,血气分析：PaO2 60mmHg,PaCO2正常或降低为型呼吸衰竭 ；PaO2 60mmHg,PaCO2 50mmHg为 型呼吸衰竭,创伤急救刘中民,一 呼吸支持疗法：,1、保持气道通畅：（1）解除气道痉挛：2受体激动剂雾化吸入（0.5%沙丁胺醇、特布他林）或口服、氨茶碱、糖皮质激素、抗胆碱能药物。（2）促进分泌物排出：呼吸道的湿化与雾化、拍背、补液、祛痰药物（氨溴索、必嗽平）。（3）气管插管、气管切开,创伤急救刘中民,一 呼吸支持疗法：,2、氧疗（1）鼻导管吸氧（2）面罩吸氧（3）储气囊面罩吸氧（4）加压控制通气,创伤急救刘中民,一 呼吸支持疗法：,3、机械通气常用通气
13、模式（1）控制通气（ CMV )（2）辅助/控制通气（ A/CMV )（3）间隙指令通气（IMV),同步间隙指令通（ IMV,SIMV ) （4）压力支持通气（ PSV ）（5）呼气末正压（ PEEP ）,创伤急救刘中民,创伤急救刘中民,二 控制感染：, 病原菌多为革兰阴性杆菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、厌氧菌等，应作痰培养+药敏。 用药物：头孢他啶、哌拉西林、 替卡西林、克拉维酸、哌拉西林、他唑巴坦、头孢哌酮、舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷类、万古霉素。,创伤急救刘中民,三 呼吸兴奋剂的应用：,通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改善通气
14、，且能促进患者清醒和自主咳痰， 有神经精神症状即肺性脑病，或PaCO27580mmHg时可应用。常用药物：可拉明（尼可刹米）、回苏灵，洛贝林（山梗菜碱）、阿米三嗪、多沙普仑等。,创伤急救刘中民,四 其 他：, 解除呼吸道梗阻、控制感染、纠正心衰等； 皮质激素的应用：减轻气道炎症和脑水肿。原则：短程、足量，注 意并发症。 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱： 治疗原发病和纠正呼衰； 补液与脱水处理； 呼酸、呼酸合并代碱、呼酸合并代酸的处理，pH7.2可适当补5%NaCO3 ； 补钾、补氯。,创伤急救刘中民,四 其 他：, 心力衰竭的治疗：利尿剂、强心剂、血管扩张剂、抗心律失常药。 消化道出血的防治：纠
15、正缺氧与CO2潴留、慎用对胃刺激性药物、 制酸剂、补充血容量。 营养支持：营养支持方式：肠内营养：胃肠道肠外营养：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺。,第 三 节 急 性 肾 衰 竭,第八章 脏器功能衰竭,创伤急救刘中民,主 要 教 学 内 容,创伤急救刘中民,急性肾功能衰竭是指各种病因导致的肾功能在短时间（数小时或数天）内急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症、水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。,创伤急救刘中民,A 肾前性 急性 肾衰, 血容量不足（大出血、脱水、休克） 心输出量下降（严重心衰、心肌梗塞、 心律失常、心包填塞、肺动脉高压、肺栓塞） 肾血流低灌注（肝肾综合征、 严重感染、脓毒症、过敏性 休克、药物）。,创伤急救刘中民,B 肾性 急性 肾衰,肾小管病变 ： 缺氧、缺血、肾毒性药物、异型 输血、高钙血症，均可引起肾小管损害； 肾小球疾患：各种肾小球肾炎、急性弥漫性狼疮性肾炎 ： 肾间质疾患：,创伤急救刘中民,C 肾后性 急性 肾衰,尿路急性梗阻如：结石、肿瘤、 血块、误扎双侧输尿管、前列腺 增生、前列腺癌、尿道狭窄、 磺胺、尿酸结晶等。,
