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1、西安济仁医院 刘阿仲 二0一六年十一月,病案首页及国际疾病ICD-10编码培训,1、医院等级评审的重要内容 2、医院医疗质量评价的新手段 3、国家医疗支付方式改革的要求,一、病案首页作用的变化,医院等级评审评价的四个维度,二、DRGS简介,DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs-PPS（Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用
2、的管理机制。,设定DRGs权重的基本原理,DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同。总费用=各DRGs组例数各DRGs的权重费率,DRGs的本质,Diagnosis Related Groups PER SE “are not a reimbursement system; they are not a quality assurance system; they are nor budgeting or cost control system; and they are not a planning system.” David Burik and John
3、 G. Nackel .Diagnosis-Related Groups: Tool for Management 从本质上讲，“诊断相关组”并非是补偿系统；它们也不单是一种质量保障安排；它们既不是单纯预算或者成本控制系统，也不是一个仅用于计划的体系。 David Burik 和 John G. Nackel .诊断相关组：管理的工具 ,基本策略,临床经验与统计验证相结合；临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与,核心技术：分组原理,11,11,2018/9/28,12,费 用,质 量,医 院,医 保,患 者,DRGs应用,DRGs的应用两大领域：医疗费用管理和医疗服务绩效管理 （一）医疗费
4、用管理 DRGs应用于费用管理上最著名的案例算数其在美国老年医疗保险（Medicare）上的应用。 美国Medicare自1983年起，购买医疗服务的计费单元是病人的一次住院（episode）。,如德国、匈牙利等，也执行基于DRGs按病例付费制度 新加坡，在按天计费制度中，利用DRGs进行风险调整 在法国、爱尔兰、挪威等国家，则利用DRGs进行医疗机构的预算管理,（二）医疗服务绩效管理 目前国际上著名的医疗服务评价体系中，都可以看到DRGs相关的指标。 著名的“国际质量指标计划（IQIP）”中，进行“住院死亡”、“非计划再入院”等指标的计算时，都是用的DRGs作为风险调整工具。 “低死亡风险D
5、RGs”的死亡率作为医疗安全的一个重要指标，广泛用于美国、澳大利亚和多个欧洲国家。 美国“卫生保健研究和质量中心（AHRQ）”对医疗安全的一套重要指标是，且建立了一整套与APR-DRGs关联的用于医疗服务质量评价的软件。,评价内容和指标,综合医院技术能力全面性测评 BJ-DRGs包含26个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业； 综合医院的基本职能涵盖18个MDC； 如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”； 构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”； 如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数
6、没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。,反映基本职能的20类疾病,评价内容和指标,原北京市卫生局从2008年开始每年应用BJ-DRG方法对全市二级以上综合医院医疗质量安全与绩效进行评价，对三级大医院对口支援远郊区县医院效果进行评价，并在行业内公布；2014年将结果向全社会公布； 评价临床重点专科； 利用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效，可以实现价廉物美、客观科学的评价及持续监测。,医院质量绩效评价应用,（三） DRGs应用于医疗付费,22,目前医疗付费政策及其弊端,例一 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 DRG F60B, 价格 2900 例二 主要诊断 I21.1 心肌梗塞
7、 其他诊断 肺炎 , 心衰 , 脓毒症 DRG F60A, 价格 4400 例三 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 其他诊断 肺炎 , 心衰 , 败血症 操作 PCI 术，心脏导管 DRG F24A ，价格 7800 额外的机械通气 10 天，总价格 18300 DRG 在德国,目前在我国临床诊疗信息 （包括用于 DRGs 分组的各项数据） 主要来源于病案首页 同病 - 不同的诊断和疾病编码 不同病 - 相同诊断和疾病编码 编码的精度不足 治疗方式相同，上报不同 治疗方式不同，上报却是相同 l 规范首页填报 工作是解决医疗机构评价和管理中科学性、精准性和公平性的重要保证， 是目前我国迫切需要解决
8、的问题。,三、病案首页易发生问题的项目,（一）入院病情,（二）切口,（三）离院方式,（四）31天再入院计划,（五）颅脑损伤患者昏迷时间,我院目前病案首页现状 1、重度损伤原因处填（-）共1124份病历。 2、出入院日期填写错误；例：109681儿科,2015年9月3日出生，2015年7月1日入院。 3、妇产科705份病历新生儿体重未填，儿科共13份病历入院体重未填。 4、共161份病历身份证号码填写错误（少位）；39份病历无联系方式；800多份病历邮编不准确（错填或少位）。,5、共39份病历实际住院天数错误。 6、数份病历在新生儿体重处填1g。例：103133内科三，66岁，新生儿体重1g；1
9、07098新生儿、113061外科三，入院体重1g； 7、共181份病历主要诊断码有误，妇产科共230份病历无分娩结局码。 8、共1600份病历编码错误，例：111169内科二,ICD编码I10 04（无） 9、共3975份病历其他诊断有误；11份病历外因码写主要诊断码.例：113087妇产科、108146外科三,10、妇产科共5份病历主要诊断成人码写为儿童码；例：103545 11、共36份死亡患者病历未填死亡时间，是否尸检处不能填-。 12、104732眼科，病理诊断不能打（-）,13、共9704份病历手术编码错误 14、手术编码日期不对，编码少位数。 15、共3001份病历住院次数填写为
10、0。,病案首页关键项目填写要求,1、凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。只能是一个“-”。 2、“第 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数，不能空，需填写阿拉伯数字。 3、产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。,4、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。不能填
11、“不详”“未提供”“未带”.。 5、入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。重点是急诊手术病人，此项内容非常关键。 6、入院病情：指对患者入院时病情评估情况。“1”必须是初步诊断明确提到；“2”必须是初步诊断提到且未确定的（待查、可疑、待定、？）；“3”指新发现的诊断，即修正、补充等；“4”指新发生的诊断，主要是并发症、合并症及病情终末综合征等，负性事件多从此统计。,7、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤
12、、中毒的标准编码。 8、死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“-”，死亡患者必须填内容。 9、手术级别：一级手术指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,10、离院方式： 医嘱离院（代码为1）；医嘱转院（代码为2）：如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称；医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院
13、名称。 非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。一般应有“自动出院告知书”或“放弃治疗告知书”。,11、是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。此项内容很重要，是评价医院质量水平指标“重返手术率”的关键。 12、颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。,2018/9/28,42,1、什么是ICD？国际疾病分类(Int
14、ernational Classification of Diseases)的缩写世界卫生组织(WHO)制定的疾病分类方法分类疾病的国际统一标准我国死亡和疾病统计分类的国家标准(GBT143962001),四、国际疾病分类基础知识,2018/9/28,43,2、为什么要使用ICD？卫生行政部门要求上报患者的诊疗信息“三甲”复评疾病分类的核心条款之一按病种付费诊断相关组(DRGs)重点临床专科申报 医疗保险结算制定临床路径方案医疗质量管理信息医疗、教学、科研统计疫情、死因、肿瘤及慢性疾病统计国际、国内交流,2018/9/28,44,卫生部办公厅关于印发疾病分类与代码（修订版）的通知 卫办综发20
15、11166号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属各单位，部机关各司局：为加强医疗服务信息监管，满足临床路径管理、医保费用结算、付费方式改革等医改工作需要，做好疾病分类与代码（GB/T 14396-2001）修订工作，我部组织专家编写了标准试行稿。现印发给你们，试行期为1年（可在卫生部网站下载）。请参照执行，并及时将试行过程中发现的问题和有关建议反馈我部。联 系 人：卫生部统计信息中心 缪之文、伍晓玲联系电话：（010）68792810、68792482 二一一年十二月三十日,2018/9/28,45,卫生部办公厅关于做好2013年医院评审评价工作的通知 卫办医管函20
16、13205号一、科学规划，有序推进医院评审工作二、评建并举，健全医院评审制度三、做好县级医院和专科医院评审，优化医疗服务体系四、加强医院基本状态数据常态监测HQMS为满足评审工作需要，我部2012年建立了“医院质量监测系统（www.HQMS）”，要求三级医院完善医院信息系统，做好系统对接，实现基本数据自动上报，建立医院工作及其质量常态监测机制 。 医院评审结果报卫生部核准前，有关医院应当首先完成与“医院质量监测系统”对接并实现数据自动采集要求。五、分级负责，做好评审工作的组织管理 卫生部办公厅 2013年3月12日,2018/9/28,46,2018/9/28,47,（一）疾病分类的概念病案信息库疾病分类、手术操作分类钥匙分类：是根据客观事物的某种外部或内在特征将事物分组、排列、组合的方法。疾病分类涉及多个学科，它是将原始资料加工成为信息的重要工具。,
