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1、小儿麻醉,小儿年龄范围自出生至12岁。年龄在1月以内者称新生儿，1月1岁称婴儿，23岁称幼儿，412岁为儿童。年龄越小，在解剖、生理、药理方面与成人的差别越大。,解剖和生理,呼吸系统1 呼吸道鼻腔鼻孔大小约与环状软骨处相等，气管导管如能通过鼻孔，一般均能进入气管。婴儿鼻腔较狭窄，易被分泌物或粘膜水肿所阻塞。由于婴儿主要经鼻腔呼吸，因此鼻腔阻塞可产生呼吸困难。鼻咽部淋巴组织丰富，腺样体增大，但不影响经鼻腔气管插管。,舌体婴儿舌体相对较大，这使得面罩通气和置喉镜比较困难。如果在面罩通气时对下颌施加的压力过大，舌体极易阻塞呼吸道。,喉婴儿喉头位置较高，位于第34颈椎平面（成人第56颈椎平面），且较向
2、头侧及向前，其长轴向下向前，而会厌软骨较大，与声门成45角，因此会厌常下垂，妨碍声门显露。婴儿有时需用直型喉镜片作气管插管。婴儿喉头最狭窄部位是环状软骨处，该处呈圆形，气管导管通过环状软骨后行控制呼吸或肺脏扩张时，可无明显漏气，故婴幼儿一般不需用带套囊的气管导管。但6岁以后儿童，喉头最狭窄部位在声门，而声门并不呈圆形，为防止控制呼吸或张肺时漏气，应该用带套囊的导管。,气道婴儿气管短，仅长4.04.3cm，直径小，新生儿气管直径为3.54.0mm（成人1014mm），环状软骨处的粘膜如水肿1mm，气管直径即减少50%，阻力增加16倍（呼吸阻力与呼吸道半径的4次方成反比）。婴儿气管支气管分叉高，在
3、第2胸椎平面（成人在第5胸椎平面）。气管支气管分叉处所成角度在小婴儿两侧基本相同，如气管导管插入较深，导管进入左侧支气管的机会与右侧相等。婴儿支气管的平滑肌较儿童少，小婴儿哮喘时，用支气管扩张药治疗常无效。,2 胸廓婴儿肋骨呈水平位，胸壁顺应性高，而肋骨对肺的支持少，难以维持胸内负压，因此，每次呼吸均有功能性呼吸道闭合。新生儿及婴儿肋间肌及膈肌中型肌纤维少，型肌纤维可提供重复作功的能力，当型肌纤维缺少时，任何因素所致的呼吸作功增加，均可引起呼吸肌早期疲劳，导致呼吸暂停、二氧化碳蓄积和呼吸衰竭。婴儿胸式呼吸不发达，胸廓的扩张主要靠膈肌。如腹腔内容物增加，可影响膈肌活动，也即影响呼吸。,3 肺新生
4、儿出生时支气管树虽完整，但肺泡数目少，出生后肺泡树继续增长直至8岁，此后肺体积的增加主要是肺泡的扩大。新生儿每一终末肺单位含340个肺泡，总数约24106个；成人每一终末肺单位含3200个肺泡，总数约300106个。新生儿肺泡面积约为成人的1/3，但代谢率约为成人的两倍，故新生儿呼吸储备有限。,呼吸频率与潮气量新生儿潮气量(VT)小，仅20ml，约67 ml/kg，无效腔量(VD)按体重计，新生儿与成人相同，均为2.2 ml/kg，无效腔量与潮气量之比(VD/VT)亦相同（0.3），但新生儿呼吸道容量小，故麻醉时器械无效腔要小。人工呼吸时潮气量也要小，以免肺泡过度扩张。新生儿肺泡通气量（VA）
5、按比例约为成人的两倍，新生儿主要通过增加呼吸频率(而不是容量)来满足高代谢的需要，故婴儿呼吸频率较快。,功能性余气 新生儿时期即存在功能性余气，足以保持对吸入气的缓冲，婴儿功能余气量（FRC）及余气量（RV）与肺总容量（TLC）之比较成人为高，提示呼气后肺部存在较大量的余气。,血气分析 新生儿血气分析显示有轻度呼吸性碱中毒及代谢性酸中毒，血浆HCO3低。出生时卵圆孔及动脉导管未闭，可出现明显的右向左分流，合并肺动脉压增高(心排血量有20%30%分流)，PaO2较低，仅810.7kpa（6080mmHg）。,氧耗量新生儿代谢率高，因而其氧耗(6-9ml/kg/min )较成人高(3ml/kg/m
6、in)。 肺闭合容量新生儿肺闭合容量较大，在正常潮气量的范围内。如果潮气量小于闭合容量，可发生肺泡萎陷、肺内分流。,总之，婴儿呼吸系的特征是呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现。胸廓不稳定，肋骨呈水平位，膈肌位置高，腹部较膨隆，呼吸肌力量薄弱，纵隔在胸腔所占位置大，容易引起呼吸抑制。而头大、颈短、舌大、鼻腔、喉及上呼吸道较狭窄，唾液及呼吸道分泌物较多，均有引起呼吸道阻塞的倾向。婴儿有效肺泡面积/kg是成人的1/3，耗氧量/kg是成人的2倍，说明换气效率不佳，故小儿麻醉时应特别重视呼吸的管理。,表58-1 新生儿与成人呼吸的比较新生儿 成人 肺泡通气 肺泡通气量（ml/kg/min） 1001
7、50 50 潮气量（ml/kg） 6 7 无效腔气量（ml/kg） 2.2 2.2 无效腔气量/潮气量 0.3 0.3 呼吸频率（次/分） 40 20 肺容量 功能余气量（ml/kg） 30 34 余气量（ml/kg） 20 14 功能余气量/肺总容量 0.48 0.40 余气量/肺总容量 0.33 0.20 呼吸机制 总呼吸顺应性 1 20 比呼吸顺应性 1 1 总气流阻力 12 1 比气流阻力 1 1 酸碱状态PaCO2（kpa） 3.73.8 5.15.3 血浆HCO3（mmol/L） 1722 2428 PH 7.36 7.40 PaO2（kpa） 810.7 10.713.3 AaD
8、O2（kpa） 3.3（1410.7） 1.33（1412.7）,循环系统正常新生儿收缩血压是810.7kpa（6080mmHg）。脉搏120140次/分，随着年龄增长，血压逐渐升高，脉搏亦渐下降。新生儿心排量高，为180-240ml/kg/min，是成人的2-3倍，以满足代谢耗氧量高的需要,小儿心血管资料收缩压 脉搏 心脏指数 血红蛋白 氧耗量 血容量kPa(mmHg) Bpm (L/minm2) (g/L) (ml/kgmin) (ml/kg)新生儿 8.7(65) 130 2.5 170 6 85 6月 12.0(90) 120 2.0 110 5 801岁 12.7(95) 120 2
9、.0 120 5 805岁 12.7(95) 90 3.7 125 6 75 12岁 16.0（120） 80 4.3 130 3 70,体液平衡和代谢小儿细胞外液在体重中所占比例较成人大，成人细胞外液占体重的20%，小儿占30%，新生儿占35%40%。小儿水转换率（turnover rate）比成人大，婴儿转换率达100ml/kg/d，故婴儿容易脱水。婴儿脱水5天，细胞外液间隙即空虚，成人脱水10天才达同样水平。细胞外液与细胞内液比率出生后逐渐下降，2岁时与成人相近。,小儿新陈代谢率高，氧耗量也高，成人氧耗量3ml/kgmin，小儿6 ml/kgmin，故小儿麻醉期间应常规吸氧。新生儿及婴儿
10、对禁食及液体限制耐受性差，机体糖及脂肪储备少，较长时间禁食易引起低血糖及代谢性酸中毒倾向，故婴儿手术前禁食时间应适当缩短，术中应适当输注葡萄糖。 小儿基础代谢高，细胞外液比例大，效应器官的反应迟钝，常需应用较大剂量的药物，易于出现用药过量及毒性反应。麻醉时应考虑麻醉药的吸收和排泄，从而控制用药剂量。,体温调节散热 与成人相比，婴儿和儿童体表面积与体重的比例大，因而体热丢失较多。产热 婴儿肌肉组织少，寒冷时不能通过寒战或调节行为来代偿。寒冷应激 婴儿对寒冷应激的反应时增加去甲肾上腺素的生成从而增加棕色脂肪的代谢。,药理特点,小儿尤其是新生儿对药物的反应与许多因素有关，包括身体组成（脂肪、肌肉、水
11、含量）、蛋白结合、体温、心排血量的分布、血脑脊液屏障、肝肾功能等。新生儿体液总量、细胞外液量和血容量与体重之比大于成人，应用水溶性药物时由于分布容积较大，故新生儿按体重给药需较大剂量以达到需要的血液药物浓度。 新生儿出生时血脑脊液屏障未发育完全，故许多药物在脑内的浓度比成人高。,肝脏是药物代谢的主要器官，药物的代谢速率取决于肝脏的大小和肝微粒体酶系统的代谢能力。肝脏的大小（体积）与体重的比例从出生到成年逐渐缩小。 新生儿体内与药物代谢有关的酶系统发育不全，氧化药物的能力最差，而水解药物的能力与成人相仿。新生儿血液及血浆酶的活力和血浆蛋白低，血浆酶活力随着年龄的增长而增加，并与血浆蛋白的增加一致，1岁时达成人值。 大多数药物及其代谢产物最终都经肾脏排泄。新生儿肾小球滤过率低，影响药物的排泄。随着年龄增长，肾小球滤过率增高。,
