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1、肿瘤概论,吴伟力瑞安市人民医院,第十四章 肿瘤,一、目标与要求 （一）掌握常见的体表良性肿瘤的诊断和治疗。 （二）熟悉良性肿瘤和恶性肿瘤的临床病理特点；熟悉恶性肿瘤的检查诊断步骤和治疗原则。 （三）了解肿瘤的病因；了解肿瘤的分类及恶性肿瘤的分子靶向治疗。 （四）学会体表良性肿瘤切除、肿瘤活体组织检查。 二、教学内容 （一）详细讲解常见的体表良性肿瘤的诊断和鉴别诊断、治疗方法。 （二）重点讲解良性肿瘤和恶性肿瘤的生长发展、临床表现和预后。 （三）重点讲解恶性肿瘤的检查诊断步骤方法、分期及综合治疗原则。 （四）一般介绍肿瘤的致病因素和病因学说及肿瘤的分类和命名；一般介绍癌症的三级预防及三级止痛阶梯
2、治疗方案。,第一节 定 义,肿瘤(Tumor )是机体中正常细胞，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。(Neoplasm),分子生物学观点,肿瘤学(oncology): the branch of medicine concerned with the study, classification, and treatment of tumours 肿瘤是一类多因素引起的多步骤的多基因突变所致的细胞克隆演化性疾病。 肿瘤是一类细胞周期疾病（cell cycle disease),细胞分裂周期及主要调控机制,全世界每年约有1010余万人患恶性肿瘤。 恶性肿瘤为男性
3、第二位死因，女性第三位主要死因。 我国每年约新发病例200万，死亡约150余万人，其中60以上为消化系统癌症。 我国最常见的恶性肿瘤，在城市依次为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌与乳癌。在农村为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌。,1970年美国总统尼克松在就职演说中雄心勃勃地宣布了两项计划：载人登月和攻克癌症。1971年，美国国会通过了国家癌症条例并由尼克松总统发布抗癌宣言。 人类登上月球，用了11年。然而从1971至今，44年过去了，,2001年2月15日和16日，Nature 和Science 公布了人类基因组草图的完成， 同时宣告了一个新的纪元“后基因组时代”的到来,我们的际遇,肿瘤在医学中的重要性
4、,肿瘤是临床医学和生物学最主要的课题是危及生命的疾病。发病率在上升，是第一、二位死因。是生物医学的研究重点，攻克仍需时间。临床各科的医疗重点是肿瘤。医疗设备发展围绕肿瘤的诊治。,分 类,肿瘤性质良性肿瘤恶性肿瘤交界性肿瘤组织来源癌肉瘤母细胞瘤细胞形态、分化程度鳞状细胞腺细胞低、中、高分化命名规则：器官分化程度细胞类型组织来源,上皮组织发生的恶性肿瘤统称为癌（carcinoma）， 起源组织的名称后加“癌”，即为肿瘤名称。 间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤(sarcoma) 起源组织的名称后加“肉瘤”，即为肿瘤名称。 起源于幼稚组织的肿瘤称为母细胞瘤，良性者有肌母细胞瘤、软骨母细胞瘤等；恶性者有神经
5、母细胞瘤、视网膜母细胞瘤。 有些恶性肿瘤则以“人名”命名 如霍奇金(Hodgkin)病（恶性淋巴瘤）、伯基特(Burkitt)淋巴瘤（B淋巴细胞发生的恶性肿瘤）。 有些恶性肿瘤以“病”命名 如白血病(造血组织的恶性肿瘤)、蕈样霉菌病（皮肤的T细胞淋巴瘤）等。,结肠中分化管状腺癌转移到肝脏。如何命名？,恶性肿瘤的生物学特点,1)去分化（dedifferentiation)其分化状态未达正常细胞状态 2)自主性（automony)脱离正常生长抑制机制调节 3)浸润和转移（infiltration&metatasis) 4)异质性 (heterogeneity)在同一种瘤内不同细胞亚群其生物学特性的
6、不同（耐药 转移）,病 因,病因尚未完全了解！内外因素交互作用的结果（环境因素和机体因素）80以上与环境因素有关,化学因素,烷化剂 多环芳香烃类化合物 氨基偶氮类 亚硝胺类 真菌毒素和植物毒素 其他已知的致癌性化学物质1000多种。可分为两类：直接致癌物和间接致癌物。间接致癌物经代谢产生最终致癌物，,物理因素,1.电离辐射，包括 x线、射线和亚原子微粒(粒子、粒子、质子和中子) 等均能诱发染色体断裂、移位、基因突变而增加肿瘤发病率。 2.紫外线作用于DNA，引起嘧啶二聚体形成，长期过度照射与皮肤鳞癌、基底细胞癌、黑色素瘤有关。3.其他，慢性溃疡皮肤鳞癌，石棉纤维粉尘肺癌、胸膜间皮瘤。,生物因素
7、,DNA肿瘤病毒 目前与人类恶性肿瘤关系密切的主要有人类乳头瘤病毒、EB病毒、乙型肝炎病毒。 RNA肿瘤病毒人T细胞白血病病毒(HTLV-1) 寄生虫中华支睾吸虫埃及血吸虫日本血吸虫病 细菌幽门螺杆菌,遗传因素,肿瘤遗传易感性 （hereditary susceptibility）大肠癌（FAP）、乳腺癌(BRCA-1)、胃癌等,内分泌因素,乳腺癌、子宫内膜腺癌的发生发展可能与雌激素水平过高有关。,营养因素 在西方国家，高脂肪、低纤维饮食，大肠癌发病率高；而在我国和日本，低脂肪、高纤维饮食，大肠癌发病率低。,免疫因素,肿瘤的发生与机体的免疫状态密切相关 儿童期免疫系统不成熟，老年人免疫功能减退
8、，这两个年龄组肿瘤的发病率均高于其他年龄组。 胸腺摘除动物和胸腺先天发育不良患者,由于细胞免疫缺陷,恶性肿瘤发病率升高。 原发性和继发性免疫缺陷患者，淋巴造血系统恶性肿瘤发病率上升。大剂量化疗、放疗、免疫抑制剂的使用，引起肿瘤发生。如艾滋病患者由于免疫缺陷，伴发Kaposi肉瘤和淋巴瘤很常见。 机体免疫功能增强，肿瘤可自行消退，如神经母细胞瘤、恶性黑色素瘤，绒毛膜上皮癌等均有少数自行消退的报告。,肿瘤机体的免疫学特征,Burnet提出了免疫监视学说， 认为机体免疫系统通过细胞免疫机制能识别并特异地杀伤突变细胞，使突变细胞在未形成肿瘤之前即被清除。 但当机体免疫监视功能不能清除突变细胞时，则可形
9、成肿瘤。,正 常 上 皮,增 生 微腺瘤,早 期 腺 瘤,中 期 腺 瘤,晚 期 腺 瘤,癌,浸 润 转 移,基 因,APC,MCC hMSH2 hMLH1 hPMS1 hPMS2,K-ras,DCC,P53,nm23?,胃肠肿瘤癌变过程分子事件模式图,肿瘤细胞的分化,高分化鳞癌内有大量角化珠， 中分化鳞癌有少量角化珠， 可见棘细胞样细胞， 低分化鳞癌无明显角化珠和细胞间桥。,高分化腺癌由腺管构成，癌细胞呈单层柱状； 低分化腺癌大部分形成实性团或条索， 少部分形成腺管； 中分化腺癌介于两者之间。,肿瘤侵袭与转移机制,肿瘤的侵袭,侵袭是指恶性肿瘤细胞侵犯和破坏周围正常组织结构，进入脉管系统的过程
10、,肿瘤的转移,概念是指恶性肿瘤细胞从原发部位，经淋巴道、血管或体腔，到达其他部位继续生长，形成与原发瘤性质相同的肿瘤的全过程,血道转移,侵入体循环静脉的瘤细胞经右心到达肺，在肺内形成转移灶 侵入门静脉系统的肿瘤细胞，首先在肝内形成转移瘤 侵入肺静脉的肿瘤细胞，或肺内转移瘤通过肺毛细血管进入肺静脉，经左心随主动脉血流播散至全身各器官（脑、骨、肾、肾上腺 ）,种植性转移,肿瘤侵袭器官被膜，蔓延至器官表面时，瘤细胞可以脱落，并像播种一样，种植在体腔和体腔内器官的表面，形成多个转移瘤灶。 如胃癌破坏胃壁侵及浆膜层癌细胞脱落，可种植于大网膜、腹膜、腹腔内器官表面。,注意：手术可造成种植性转移,21世纪肿
11、瘤防治框架,一级预防（病因预防） 改变生活习惯、环境 二级预防（三早） 普查、筛检 三级预防（临床治疗）正规合理的治疗 四级预防（癌痛防治）三阶梯镇痛,肿瘤的预防,1消除和避免致癌因素的作用,如戒除不良的生活习惯。 改善环境,12届国际癌症大会指出：80%的癌症来自呼吸的空气 喝的水和吃的食物。 1)与烟相关的癌约占30% 2)与饮食相关的的癌约占35% 3)与感染相关的的癌约占10% 以上 4)有些癌还与生育 职业 饮酒 阳光 食品添加剂有关,2保持机体的良好状态，增强抗肿瘤的能力,讲究卫生，锻炼身体、注意营养，保持高级神经系统的平衡和乐观精神状态。,3加强防癌普查,做到早期发现、早期诊断、
12、早期治疗。,4积极治疗癌前病变,如慢性溃疡、结肠息肉、萎缩性胃炎等。,5对肿瘤易感人群进行密切观察,对食管癌、胃癌、肝癌、结肠癌患者的家族进行密切观察。,诊断,病史年令、病程、个人、过去、家族 体格检查部位、性状、区域淋巴结 实验室检查常规、标志物、基因 影像学检查x线、超声波、造影、核素、 CT 、 MRI 、 PET 内镜检查检查、录像、活检、治疗 病理形态学检查c学、组织学,临床表现,局部表现肿块疼痛溃疡出血梗阻转移症状,全身症状贫血、低热、消瘦、乏力等恶病质,肿瘤标示物检查 (1)定义：指肿瘤组织细胞由于癌基因及其 产物的异常表达所产生的抗原和生物活性物质，在正常组织或良性疾病几乎不产
13、生或产量甚微。 Tumor Marker一词于1978年在美国召开的人类肿瘤免疫诊断大会上提出的，次年在英国第七届肿瘤发生生物学和医学大会上被确认，并公开引用。,临床常用的肿瘤标志物肿瘤抗原A甲胎蛋白(AFP)1963年前苏联的Ablelev在肝癌移植小鼠中发现AFP，次年在肝癌患者血清中现AFP升高，1970年后应用于临床AFP为单链多肽，基因位于第四对染色体上。,临床意义：1)正常值：500ugL持续4周AFP在200500ugL持续5周并排除其他原因的AFP升高,癌胚抗原(CEA)1965年发现的一种糖蛋白是癌组织和胎儿细胞共有的抗原常用的测定方法为放射免疫法(RIA)正常值：不吸烟者为
14、2.55ug/L吸烟者为310ug/L临床应用：1)良性疾病时可轻度升高。2)恶性肿瘤时升高且与分期有关3). 根治性切除术后可降到正常水平4). 肿瘤复发时可再度升高，可用于疗效判定及估计预后。,基因诊断含义：检测基因特定序列确定有无肿瘤的特定基因存在。(1)基因点突变的检测(2)基因扩增的检测(3)表达异常的检测(4)重排，缺失，多太性的检测(5)原位杂交,诊断,病史年令、病程、个人、过去、家族 体格检查部位、性状、区域淋巴结 实验室检查常规、标志物、基因 影像学检查x线、超声波、造影、核素、 CT 、 MRI 、 PET 内镜检查检查、录像、活检、治疗 病理形态学检查c学、组织学,肿瘤的
15、最终诊断依赖于组织细胞病理学检查，No meat no treat 包括： 1脱落细胞学检查 2活体组织检查 3. 免疫组织化学检查,肿瘤分期 制定方案 评价疗效 判断预后,T是指原发肿瘤，按肿瘤的状况又分为Tis一原位癌(浸润前期癌)T0未发现原发肿瘤T1-4按肿瘤大小和(或)局部侵犯的范围分类Tx不能估计的任何癌肿N代表区域性转移淋巴结N1-3一根据淋巴结大小和受累范围而定Nx一指区域淋巴结受累与否未能作出估计M代表远处转移M0末发现远处转移,乳腺癌的TNM分期T（原发肿瘤）T0：原发肿瘤未查出。Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌）。T1:癌瘤长径2cm。T2:癌瘤长
16、径 2cm， 5cm。T3:癌瘤长径5cm。T4:癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁，炎症乳腺癌亦属之。,N （区域淋巴结）N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2：同侧腋窝肿大淋巴结相互融合，或粘连。N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移,有锁骨上淋巴结转移。M （远处转移）M0：无远处转移。M1：有远处转移。,肿瘤是可以治疗/治愈的,目前总治愈率接近50% 早期肿瘤治愈率90%,肿瘤治疗方法,外科治疗 最早、最常用、最有效 放射治疗 （根治性、姑息性） 化学治疗（诱导化疗、辅助化疗、新辅助化疗） 生物治疗（肿瘤免疫治疗、基因治疗） 激素治疗（药物、手术） 中药治疗 其他 （介入、激光、冷冻、热疗、电化学治疗）,肿瘤的综合治疗 (multimodality therapy),
