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1、腺苷蛋氨酸在慢性肝病中的价值,Alexey BueverovI.M. Sechenov Moscow Medical Academy Clinic of Internal Diseases Propedeutics, Gastroenterology and Hepatology,慢性肝病的一般治疗方法,病因治疗- 丙肝-IFN- 发病机制治疗- 自身免疫性肝病-泼尼松 对症治疗- 腹水-呋噻米 替代治疗- 肝功能衰竭-白蛋白,讨论题目肝保护,万能药或安慰剂?,为什么要进行肝保护,肝病主要发病机制的影响- 膜损害- 氧化应激- 纤维化 针对发病机制的治疗是对病因治疗的补充- 复杂的肝病理学 当
2、致病因子不能消除时的治疗- ALD, 非酒精性脂肪性肝炎, 药物性肝炎,腺苷蛋氨酸：作用机制,转甲基 (磷脂合成) 转硫基 (谷胱甘肽合成) 转氨基 (多胺合成) 抑制NO合成 抑制 TNF- 合成和激活IL-10合成,腺苷蛋氨酸 是中枢和外周神经系统甲基的主要来源,Heptral phenomenon: depression, withdrawal syndrome, holestasis, arthalgia:viewpoint of pharmacologist/Psychiatry and Psychopharmacotherapy-2000, v.2,No 6, s 176-8 Co
3、nsilium Medicum,酒精性肝病（ALD）,所有戒酒者中有 16% (USA)* 50% (德国)* 发展为ALD 患者* Lieber, 2003 * Kuntz, 2006 慢性期肝保护促进肝功能恢复- 降低ALT, AST, GGT 肝保护提高酒精性肝病和肝硬化患者的生存率Panos, 1990; Mato, 1997, 1999,腺苷蛋氨酸治疗ALD的临床疗效,按Child- Pu分级，A级肝硬化患者的生存率与对照组的比较为90% vs. 73% (Mato et al.,1997) 1200mg/天口服腺苷蛋氨酸，降低酒精性肝硬化患者死亡率或者肝移植率，与对照组相比，12%
4、vs.29(Mato et al., 1999) 腺苷蛋氨酸常规治疗包括：静注800mg/天14天，12001600mg/天，口服，1428天或者更多,患者 . 在酒精性肝炎治疗和戒酒之后肝脏大小的改变,2003年9月,2003年10月,非酒精性脂肪性肝炎 治疗方法,去除致病因素 控制体重 胰岛素增敏剂- 二甲双胍-格列酮类 纠正肠道菌群（？） 已酮可可碱 (?) 肝保护,活性氧簇 vicious circle,ROS生成,线粒体 DNA 损伤,氧化磷酸化受损,线粒体,游离脂肪酸（FFA）,治疗,许多病例都不能明确区分酒精性和 非酒精性脂肪性肝炎,饮酒量（ 20-80 g酒精/天） 报告的饮酒
5、量可能比实际饮酒量低好几倍 酒精的肝脏毒性依赖于其它因子的升高（包括NASH危险因子）,胆汁淤积,胆汁淤积 由于胆汁合成，分泌和/或清除异常，减少胆汁酸进入十二指肠病变位置可能位于窦状隙膜到胆管乳头,肝细胞,胆管 (阻塞),阻塞性黄疸,肝外,肝内,胆汁淤积,胆汁淤积,胆汁淤积的临床征象,黄疸 尿黄 瘙痒 黄瘤 黄斑瘤,胆汁淤积引起的相关症状,胆汁淤积,胆汁淤积的临床征象,肠内胆盐缺乏引起的相关症状,陶土便脂肪吸收障碍: - 腹部不适 - 腹泻 - 脂肪泻 - 体重减轻维生素吸收不良： - (夜盲症, 干皮病) - D (骨病变, 骨折) - (肌无力, 儿童患者神经系统紊乱) - (出血倾向)
6、,胆汁淤积,胆汁淤积的临床征象,肠内胆盐缺乏引起的相关症状,胆石症细菌性胆管炎,特发性症状,皮肤色素沉着心动过缓低血压药物不耐受,胆汁淤积,消除原发性病因 熊去氧胆酸 消胆胺 微粒体诱导剂 (苯巴比妥, 利福平) 阿片受体拮抗剂 (纳咯酮, 纳曲酮, 纳美酚),Ondasentron 抗组胺药 腺苷蛋氨酸 屈大麻酚 加巴喷丁SSRI (舍曲林) 镇静药 (咪达唑仑) 甲氨蝶呤 UVL 血浆置换 血吸着作用 MARS 鼻胆管引流术,治疗胆汁淤积瘙痒的方法,腺苷蛋氨酸治疗肝内胆汁淤积,提高胆盐的转运 对抗氧自由基、胆汁酸和其它物质的细胞毒性减轻瘙痒症状, 提高工作能力 降低 L, S, ALP,
7、GG 的活力, , 1996,腺苷蛋氨酸与慢性丙肝,通过腺苷蛋氨酸的细胞治疗，HCV感染时受损的信号蛋白STAT-1被甲基化，提高干扰素信号传递。,Duong 2006,腺苷蛋氨酸与慢性丙肝,研究组 腺苷蛋氨酸 (+) 对照组 腺苷蛋氨酸 (-) *P 0,01,Zhdanov, Gusev, Riasanov 2009,2004年莫斯科医学院V.C.Vasilenko医院肝病患者的病因分布 (n=574),n=259 45.2%,n=130 22.6%,n=30 5.2%,自身免疫性肝病,n=124 21.7%,其它肝胆管疾病,病毒性肝病,酒精性肝病,代谢性肝病 n=7, 1.2%,原因不明
8、的肝炎和肝硬变 n=24, 4.1%,HCV / HBV酒精 n=77, 20.1%,HCV 酒精 n=50, 71.4%,.V. Majevskaya et al., 2005,X.2006,XI.2006,AH: 解毒, Heptral 和其它,5N,L,S,GG,S,L,HCV RNA +, 基因 3型, 105 cop/mL,患者 L., 30岁.,44N,4N,3N,2N,8N,GG,诊断：多病因的慢性肝炎 (HCV RNA 基因 3型, 中度病毒载量 + 酒精)案例管理策略: ) 开始 AI? B) 等待6个月的戒酒? C) 肝活检?,X.2006,XI.2006,XII.2006
9、,I.2007,解毒, Heptral 和其它.,5N,L,S,GG,聚乙二醇干扰素-2 + 利巴韦林,N,HCV RNA +, 基因 3型, 105 cop/mL,44N,4N,3N,2N,8N,纵饮,3N,2N,继续治疗?,患者 L., 30岁/,X.2006,XI.2006,XII.2006,I.2007 II - XI.2007,解毒, Heptral 和其它.,L,S,GG,HCV RNA +, 基因 3型, 105 cop/mL,纵饮,N,N,患者 L., 30岁.,聚乙二醇干扰素-2 + 利巴韦林24周,总结,肝保护药既不是万能药也不是安慰剂，但作为治疗肝病的辅助药物是有明确依据的 在大多数病例中，评估肝保护药的疗效时，需要长期治疗 腺苷蛋氨酸是治疗谱最广且有大量临床论证的肝保护药物 腺苷蛋氨酸作为提高丙肝干扰素疗效的药物还需要进一步的论证,
