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1、骨 骼 显 像,骨质,骨细胞,骨基质,无机盐,有机物质,胶原纤维,蛋白多糖,成骨细胞,破骨细胞,骨质的组成,破骨细胞活性增强,骨破坏,生长因子（GF）,成骨细胞活性增强,肿瘤细胞活跃,新骨形成,骨破坏,肿瘤细胞,骨转移的机制,第一节 骨显像原理方法,一、骨显像原理,原理： 骨显像剂在骨组织的聚集是通过两种 途径： 通过化学吸附方式与骨骼中的羟基磷灰石晶体表面结合； 通过有机基质结合方式与未成熟的骨胶原结合。,骨骼各部位聚集放射性的多少与其血流灌注量、代谢活跃程度及交感神经状态有关。 显像剂在骨骼的聚集可反映骨骼的血流、代谢、成骨和破骨的状态，因而可对病变进行定位、定性的诊断。,99mTc标记的
2、磷酸盐和膦酸盐：以焦磷酸 （PYP）、乙烯羟基二膦酸（EHDP）、亚 甲基二膦酸（MDP）、亚甲基羟基二膦酸 （HMDP）为主，其中国内外应用最广泛 的是99mTc-MDP。,二、显像剂,其他： 1、85Sr（能量高）、87mSr（价格贵）-Ca 2、18F- OH-(价格昂贵) 3、113mIn-膦酸盐（发展中国家） 4、67Ga-柠檬酸（早期诊断骨炎症）,摄取 清除,显像剂体内摄取排除曲线,1、骨动态显像：静脉“弹丸式“注射骨显像剂后作动态显像，获得血流、血池和延迟显像资料。主要用于鉴别骨的良恶性肿瘤、骨髓炎和蜂窝组织炎，监测移植骨存活情况。 2、骨静态显像：骨显像中最常用、最 基本的方法
3、。静脉注射显像剂后24小时进行全身骨骼显像。 3、全身骨显像 4、骨断层显像：在平面显像基础上，以病灶为中心，用ECT沿人体纵轴旋转，连续采集不同方向的信息，最后由计算机断层重建获得横断、矢状和冠 状面的断层影像。,三、骨显像方法,SPECT骨显像检查,1、饮水：脱水时GFR下降，组织本底增高； 2、肾功能：降低与脱水结果相同； 3、显像剂的质量； 4、伪影； 5、病人年龄：一般30岁以上年龄与显像质量呈反比； 6、全身用药（化疗及皮质激素）等。,四、骨显像影响因素,诊断骨病时与X线的比较： 一般早X线3-6个月发现病变 骨病期 骨显像 X线 早期 + - 中期 + + 静止期 - +,五、骨
4、显像适应证,1、有恶性肿瘤病史者，及早发现骨转移灶 2、评价不明原因骨痛 3、X线片、CT等检查发现或疑有骨转移灶，骨显像进一步确定并寻找其他部位有无转移灶 4、已知原发骨肿瘤，检查其余骨骼受累情况及转移灶 5、肺、乳腺、前列腺Ca等患者治疗前分期和治疗后随访 6、各种代谢性骨病的诊断 7、早期诊断急性骨髓炎,8、股骨头坏死的早期诊断 9、骨活检前的定位 10、观察移植骨的血供及存活情况 11、诊断骨外的骨化组织或病变，如骨化性肌炎、软组织钙化等 12、评价骨病变治疗后的疗效,第二节 影像分析和临床意义,（一）骨动态显像,正常图像： 血流相：静脉注射骨显像剂后8-12s可见局部大血管显影，随后
5、软组织轮廓影逐渐出现，两侧大血管和软组织显像剂分布基本对称，显影时间基本相同，骨骼部位显像剂分布很少。 血池相：软组织显影更加清晰，显像剂分布增多，基本均匀、对称，大血管影继续显示，骨骼显像剂分布稀疏，显影不清。 延迟相：同骨静态显像。,三时相骨显像特点,异常图像 血流相：局部大血管位置、形态或显影时间改变，骨骼部位或软组织内出现显像剂分布异常浓聚或稀疏缺损改变，提示病变部位血流灌注异常及血管病变。 血池相：局部骨骼或软组织显像剂分布异常浓聚或稀疏缺损改变，提示局部是否有充血现象。 延迟相：同骨静态显像。,三时相骨显像特点,（二）骨静态显像特点,儿童由于处于生长发育期，骨骺未愈合，骨显像时骨骺
6、位置显像剂分布明显增多，儿童肋骨增高，成串珠样变化。,正常图像特点： 正常的全身骨骼显像清晰，放射性分布左右 对称。松质骨如扁平骨及长骨的骨骺端能摄取 较多的显像剂，而密质骨如长骨的骨干摄取的 显像剂较少，故前者较后者显影清晰。肾脏及 膀胱影像可见。在正常儿童四肢长骨发育期， 关节软骨下骨板壳形成过程中直至骺线闭合， 骨骺和骨化中心周围的软骨钙化带都表现为放 射性增高带，为正常骨影像表现。,骨静态显像特点,正常影像变异和伪影,受检者自身因素 体位不正 排尿困难 金属异物遮挡 尿液污染 技术因素 注射点外漏 药物标记率降低,异常影像图像特点： 骨显像上出现放射性分布不均匀和不对称，呈局限性或弥散
7、性放射性增浓或减淡为异常影像。 1、骨异常放射性浓聚区（“热”区） 骨显像最常见的异常表现，病灶呈“热 区”。表明病灶区代谢旺盛，血供丰富。凡是产生骨质破坏和新骨形成的病变，如骨恶性肿瘤、创伤、炎症、骨代谢性疾病、畸形性骨炎等，均出现异常放射性浓聚。,骨静态显像特点,2、骨异常放射性缺损区（“冷”区） 病灶呈“冷区“，较为少见。凡是产生骨组织血供减少或溶骨性病变，如骨囊肿、梗塞、缺血坏死、多发性骨髓瘤、转移性骨肿瘤放化疗后，均可出现异常放射性“冷区“。 3、超级骨显像（super bone scan） 又叫过度显像（superscan）。全身骨骼呈放射性均匀性、对称性异常浓聚，显影非常清晰，软
8、组织活性很低，双肾及膀胱不显影。 4、骨骼以外异常放射性浓聚 5、闪烁现象（flare phenomenon） 某些肿瘤病灶经一段时间治疗后，患者症状 有明显改善，但复查骨显像病灶部位的 放射性浓聚却较治疗前更为明显，再经过一段时间后又会消退或改善。闪烁现象是骨组织愈合和修复的表现。,骨异常放射性浓聚区（“热”区）,胸椎冷区,骨异常放射性缺损区（髂骨“冷”区）,甲旁亢患者的超级骨显像,全身骨显像放射性摄取普遍显著增加，呈均匀、对称的异常放射性浓聚，肾脏膀胱不显影或极淡，常见于前列腺癌、乳腺癌以及代谢性骨病，称为“超级骨显像”。,骨骼以外异常放射性浓聚,乳腺肿块显影,多发“冷”区,多见于溶骨性转
9、移破坏为主的肿瘤：肾癌、消化道肿瘤、多发性骨髓瘤、甲状腺癌、子宫癌、皮肤鳞癌等。,第三节 临床应用,一、早期诊断骨转移瘤 -早期诊断骨转移瘤的首选方法、最常见的适应证。 表现形式 ： 多发非对称无规律放射性浓聚； 多发无规律放射性浓聚合并放射性缺损； 多发放射性缺损区（“冷”区）； 过度显像； 孤立性“热”区或“冷”区；,闪耀现象： 一些恶性肿瘤骨转移患者骨骼转移病灶在经过治疗后的一段时间，出现病灶部位的显像剂浓聚较治疗前更明显，而患者的临床表现则有明显好转，再经过一段时间后，骨骼病灶的显像剂浓聚又会消退，这种现象称为“闪烁现象”。闪烁现象是骨愈合和修复的表现，而不是转移性骨病的结果。,骨显影
10、较X线摄片早3-6月显示病变。 恶性肿瘤有无骨转移，常能由骨显像早期发现。 肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率最高，而且出现在“骨痛”之前。 恶性肿瘤病人，骨显像出现多发热区，应考虑骨转移。 恶性肿瘤病人，骨显像出现单个热区” 有 6%-8%为转移，应密切随访。,（一）乳腺癌 乳腺癌（mammary cancer）是女性最常见的恶性肿瘤之一。据文献报道III期的乳腺癌患者骨转移率为2%8%，IIIIV期患者的转移率则高达35%47%。有报道III期的乳腺癌患者的骨显像报告中，骨转移率在15%29%。 乳腺癌骨转移骨显像异常表现以多发显像剂异常浓聚区，病灶分布弥漫，无规律，遍及全身骨骼，但以中轴骨
11、为多发部位。 骨显像单一胸骨异常的患者约76%为骨转移，单一肋骨异常的约10%40%为骨转移，对于单发的条形肋骨病灶骨转移可能性最大，而对于前位肋骨末端的局部病灶则良性可能性大。,（二）肺癌 对于无症状的I、II期患者大约8%有骨转移，对于有症状的I、II期患者32%有骨转移，且明显高于脑和肝的转移率。 肺癌骨转移灶以肋骨和胸椎最多，分别占27.4%和19.2%，其次为骨盆和腰椎，各占13%和12%，肩及肩胛骨、下肢和头颅共占18%。 此外大约10%的肺癌患者伴有肥大性肺性骨关节病,（三）前列腺癌 前列腺癌可经局部、淋巴和血行转移，血行转移以脊柱、骨盆最为多见。 据尸解数据显示在晚期前列腺癌患
12、者中骨转移发生率为80%。 I期前列腺癌患者骨转移率约5%，II期患者骨转移率则增至10%，IV期增至20%。 骨显像也可用于前列腺癌患者的临床分期、随访和疗效监测,多发无规律分布的“热”区,胃K术前，ECT证实多处骨转移,乳腺癌骨转移,多发无规律“热”区合并“冷”区病灶,多发“冷”区,孤立性“热”区或“冷”区,E、F为肺癌患者6个月前后全身骨显像对比初始为颅骨轻度点状摄取，随访时可见显著进展。 G、H分别是左上颌骨额突一小的热区和骨瘤样的密质骨 -无肿瘤病史的热区病灶应结合CT等分析，对于冷区、炸面圈、条索状病灶，应高度重视并随访,需注意的是：骨显像不是诊断骨肿瘤的特异性显像，不要把任何骨骼
13、浓聚灶都看成是转移癌，需要综合判断。单发的浓聚灶，如果此时局部X线平片为阴性；或经过定期复查，病灶范围扩大，则仍可考虑为早期转移的可能。,神经母细胞瘤通过淋巴和血行转移。新生儿和婴儿常见肝及皮肤转移，幼儿常见骨转移，以颅骨、眼眶、脊椎及长骨受累为主。神经母细胞瘤大约有75%原发灶能不同程度摄取骨显像剂。骨显像诊断神经母细胞瘤骨转移可比X线提前数周。,其骨转移的典型征象是肱骨近侧端、股骨远侧端和胫骨近侧端显像剂异常浓聚，且显像剂浓聚为对称性，易与儿童骨骺显像剂摄取增加相混淆而漏诊。 骨显像对神经母细胞瘤的价值在于确定原发肿瘤的范围、早期诊断骨转移。,二、原发性骨肿瘤的鉴别诊断,骨肉瘤 -“日光放
14、射现象” （针孔成像） 成骨性骨肉瘤高度的放射性摄取，溶骨性伴有瘤内出血或坏死表现为“热”区病灶中大小不等的放射性减低。主要用于探查有无远处骨转移。,左股骨软骨肉瘤 1、浓密的斑片状显像剂异常浓聚。 2、中心型在骨干骺端和骨干部位有广泛溶骨性破坏，骨显像为显像剂分布缺损，有时可呈现显像剂异常浓聚或在缺损区中仍见斑片状显像剂浓聚区；,成骨肉瘤,右股骨颈骨巨细胞瘤,1、典型的骨显像图为病灶中心呈“冷区”改变，病灶周围显像剂异常浓聚或整个肿瘤显像剂异常浓聚。 2、骨显像可早期诊断、正确估价巨细胞瘤的范围，,骨肉瘤治疗后随访,多发性骨髓瘤,多发、冷”区病灶多见 颅骨常呈帽状浓聚 肋骨：常为点状或串珠状
15、 椎体：多呈线状（压缩骨折） 肱骨头、股骨头多呈对称性浓聚 股骨近端病灶多呈片梭状浓聚，其 间含稀疏区。,三、良性骨肿瘤和肿瘤样病损的辅助诊断,1、骨显像对良性骨肿瘤和肿瘤样病损的诊断价值体现在诊断累及多骨病变的内生软骨瘤、骨纤维 结构不良等。 2 、术前定位病变部位及评价范围。,四、骨血管性疾病的诊断,以股骨头缺血性坏死为例：初期血供中断，股骨头部位呈现“冷”区 骨修复开始，出现典型的“炸面圈”征晚期时，则放射性浓聚更加明显。,股骨颈骨折致早期股骨头坏死,五、代谢性骨病,甲旁亢： 全身骨骼显影异常清晰，放射性对称性浓聚，软组织本底极低 颅盖骨“帽状”浓聚、下颌骨放射性增强 肋软骨连接处呈串珠
16、样放射性热点 胸骨“领带征” 肾脏、膀胱显影极淡甚至不显影 关节周围的放射性摄取增加 可见软组织钙化影。,PTH242， 正常12-72,Paget，s病： 多见于40岁以后老年人，男性多于女性，许多研究表明与常染色体显性遗传以及副黏液病毒基因产物相关 多为多骨性病变，脊柱骨盆最易受累，全身骨显像可见受损骨的部分或者全部都有非常明显的放射性摄取，亦可表现为整个颅骨和一侧骨盆受累。 骨显像评价骨骼病变范围。,肺性肥大性骨关节病： 1、四肢长骨，尤其是下肢骨皮质呈对称性放射性摄取增高，称为双轨征。 2、关节周围放射性增高,肺癌引起的肥大性骨关节病,肺性肥大性骨关节病,类风湿性关节炎,六、急性骨髓炎与蜂窝组织炎的鉴别 诊断,急性骨髓炎： 三个时相的放射性分布主要都局限在骨内，并随时间延长更加浓聚于病变区。,蜂窝组织炎 血流相血池相为弥漫性的放射性增强，随时间延长而逐渐减低，静态时主要见放射性弥散在软组织内。,
