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1、宽QRS波心动过速的 鉴别诊断与治疗,青岛大学医学院附属医院徐 传 金,宽QRS波心动过速的定义,宽QRS波心动过速（WCT）:QRS120 ms；频率100 bpm 室性心动过速（VT）：源于His束以下的WCT 室上性心动过速（SVT）：源于His束以上的WCT 左束支传导阻滞型WCT：QRS120ms；V1导联QRS终末以负向波为主 右束支传导阻滞型WCT：QRS120ms；V1导联QRS终末以正向波为主,宽QRS波心动过速的分类,VT SVT并差传 SVT并束支传导阻滞 SVT或房颤并房室旁道前传 起搏器介导的心动过速（PMT） 频率适应性心室起搏（VVIR；VDDR；DDDR） 其它
2、：抗心律失常药物及电解质紊乱,宽QRS波鉴别的常见误区,就图论图，忽视病史和体检 过份强调病史依据 了解诊断流程，但临床应用能力差 过多的诊断SVT伴差传WCT中，VT占80%；Akhtar M 等统计，医生在 WCT诊断中，VT仅占32% 依据血液动力学臆测,病史的价值,提供诊断线索 最有价值的病史：合并MI、HF高度提示VTMI+WCT，VT 可能性 98%MI在前，WCT在后，VT可能性 100% 病史越长，SVT可能性越大（超过3年者） 血液动力学 终止方式,体检的重点,寻找室房分离的体征 颈静脉“炮A波” S1强弱不等 逐次心搏间（beat to beat）的SBP不等 心电监测下行
3、迷走神经兴奋试验 心动过速突然终止提示SVT ? 显示房扑或房颤 显现VT的室房传导,Differential Diagnosis of Wide QRS Complex Tachycardia a personal viewpoint,VT的特异性心电图表现(一),室房分离 QRS波形态与窦律时室早一致 QRS波较窦律时窄 束支阻滞图形与窦律时相反 电轴极度右偏 导联负向同向性 QRS140 or 160 ms,VT的特异性心电图表现(二),V1-V6负向同向性 V1-V6正向同向性，排除旁道前传 LBBB形，电轴右偏 胸导无RS波或RS大于100ms 符合VT的心电图特征,宽QRS波心动过
4、速的治疗,治疗原则如能分清宽QRS心动过速类型，则按各自的方法处理。 在不能判定宽QRS心动过速类型时，按室性心动过速处理。 首选利多卡因，如有效证明为室性，如无效，则其他药物均是广谱药物。,发作治疗用于中止VT/VF,(1)无脉搏VT、VF者，立即电击复律或除颤 (2)并不引起严重血液动力学障碍者静注抗心律失常药物(AAD) (3)AAD选择是按经验的： Lidocaine 1.0-1.5mg/kg 负荷iv，1-4mg/min维持优先用于缺血性相关VT Procainamide 5mg/kg负荷iv，20-30mg/min静推1-4mg/min 维持用于非缺血性VT，Lidocaine耐药
5、者 Amiodarone 150mg/10min负荷，1mg/min 6h，0.5mg/min维持，必要时可多次追加150mg iv优于Lidocaine，procainzmide心功能不全的唯一选择,(4) 心速治疗建议 一个AAD用足量，不中止心速，宁可采用电复律，不要加用第二个抗心律失常药物二个AAD合用，易产生促心律失常、低血压、心动过缓 左心功能不全(LVD)、或充血性心衰(CHF)者应用AAD要十分小心，很多AAD使LVD、CHF恶化LVD、CHF者选用胺碘酮，如不能中止者，及早电转复,中止多形性VT的治疗,(1) 先天性LQTS，中止TdP采用电复律和BBs (限于LQTS1-2
6、)(2) 后天性LQTS，纠正诱发因素，中止TdP采用电复律、静注MgSO4， (3) QT正常PVT，电复律,室速消融治疗,(1)病因选择： 起源右室流出道室速，成功率90 缺血性心肌病随访12年，VT控制率70 心律失常源性右室心肌病，首次消融成功率40 束枝折返型VT (2) 消融指征： ICD放电次数太多 VT呈不间断性 频发慢频率的VT 服药依赖性差,抗室律不齐药物评价,(1) Lidocaine适用于血液动力学稳定VT (IIb)影响血液动力学的室早(未定过级别)电击后仍为无脉搏VT/VF(未定过级别)不用于AMI的VF预防初始负荷量1.0-1.5mg/kg，总量不超过3mg.kg
7、(1h内200-300mg)，维持量1-4mg/min，VT复发追加0.5mg/kg iv下列情况要减少用量静滴已24h以上低排状态 (AMI后休克、心衰)老年人70岁以上肝功能障碍者 毒性反应、语言不清、神智改变、肌肉抽动、眩晕、心动过缓,(2) ProcainamideAF/AFL药物转复窦律(IIa)旁道控制心室率(IIb)宽QRS波心速，不能区别室或室上性(IIb)停用指标20mg/min静注，心速已中止QRS波增宽25%已达总量17mg/kg (1.2克70kg者) 维持量1-4mg/min不良反应有低血压，应用中应有心电、血压监护不适用QT延长者，TdP发作者,(3)Propafe
8、none IC类，室内阻滞、负性肌力作用强，非选择性BB 美国FDA批准口服用于无器质性心脏病的室性、室上性心律不齐，静脉剂未批准应用 静注1-2mg/kg 10mg/min，一般不静脉维持 副作用心动过缓、低血压、胃肠道症状,(4) 胺碘酮 推荐指征(胺碘酮应用指南). 危及生命复发性室律不齐VF和血流动力学不稳定VT用于器质性心脏病、MI后，尤其左心功能不全、室 内传导阻滞者. 非持续性室速，伴左心功能不全. AF维持窦律治疗，也用于控制室率, 推荐理由：. 2年内降低心律失常事件60%. 2年内能维持窦律60%以上. 很小负性肌力影响. 极低的促心律失常发生率. 使用安全性较大. 按经验
9、给药，无需电生理指导, 静注用于纠治室速的Amiodarone剂量. 通常情况150mg/10min，1mg/min 6h，随后0.5mg/min必要时追加150mg，24h可达2000mg. 个别病例需给大量才有效，125mg/h 24h (总量3000mg). VF/无脉搏VT，开始300mg / 20-30min 静推， 150mg快静滴，随后1mg/min 6h ， 0.5mg/min 维持,静注不良反应(低血压):.胺碘酮本身具扩血管作用，降低血压. 胺碘酮静注的血压下降主要来自溶剂多聚山梨醇80和苯乙醇. 静注胺碘酮的负性肌力影响1/2来自溶剂，静注速度宜限在15mg/min. 现改用Amio-Aqueous剂型，溶剂中不含多聚山梨醇80和苯乙醇，150-300mg/5min内静推，无低血压反应. 静脉炎, 心脏不良反应.窦缓和AVB，尤其原有窦房结、房室结功能障碍者.促心律失常发生率极低(TdP)，CAMIAT报告0.3%而安慰剂组有3%.当有TdP发生，要检查低血钾、心动过缓等因素参与,谢谢,
