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1、慢性肾衰竭 基础知识学习,主要内容,如何诊断?与急性肾衰竭鉴别要点。慢性肾衰竭的加重因素有哪些? ACEI或ARB药物在慢性肾衰竭中怎样应用? 优质低蛋白饮食如何具体实施?酮酸制剂的作用。 什么是肾性高血压?肾性高血压如何控制? 什么是慢性肾衰竭的MBD?如何防治? 慢性肾衰竭贫血如何治疗? 慢性肾衰竭的透析指征:择期指征和紧急指征。 中医药如何治疗慢性肾衰竭?综合疗法的运用。,慢性肾衰竭的诊断,诊断 与急性肾衰竭的鉴别 加重因素 那些原发疾病可以积极治疗,慢性肾衰竭的诊断,CKD的定义:各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损伤病史3个月),包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成
2、分异常,及影像学检查异常,或不明原因的GFR下降(GFR 60ml/min)超过3个月,称为慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD) 慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(GFR)下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征,简称慢性肾衰。,慢性肾衰竭的诊断,慢性肾衰竭的危重候,电解质、酸碱平衡紊乱:高钾,代谢性酸中毒 心血管:心功能衰竭(肺水肿),心律失常 消化道出血 尿毒症脑病,急慢性肾衰竭的鉴别诊断,病史 肾脏体积 指甲肌酐 血液的各种生化成分(包括肌酐)参与了指甲的生成过程。指甲由生长点(甲根部)
3、至顶端甲缘生长期大约3个半月左右,慢性肾衰竭患者指甲的生长期也与此相似。,急慢性肾衰竭的鉴别诊断,肾活检 急性肾衰竭时的肾活检指标包括:临床怀疑重症肾小球疾病导致急性肾衰竭;临床表现符合ATN,但少尿器2周;怀疑药物过敏性AIN,但临床证据不充分;在慢性肾衰竭基础上肾功能突然恶化;急性肾衰竭原因不明;临床上无法用单一疾病解释急性肾衰竭原因。,急慢性肾衰竭的鉴别诊断,贫血、高磷和(或)低钙血症、低尿渗透压(比重)均不能作为鉴别急、慢性肾衰竭的主要根据。 几乎所有的慢性肾功能损害患者当GFR下降至60ml/min以下时均会出现与GFR损害程度一致的贫血。 但是,急性间质性肾炎时病变累及及产生促红素
4、的肾小管周围毛细血管细胞,故常伴有贫血; 急性肾衰竭常因为少尿、血容量增加、致使血液稀释而出现贫血; 急进性肾炎(特别是狼疮性肾炎及系统性小血管炎)时的急性肾衰更有免疫机制影响造血功能和(或)溶血所造成的贫血。,慢性肾衰竭的加重因素(一),慢性肾衰渐进性发展的危险因素 CRF病程渐进性发展的危险因素,包括高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿(包括微量白蛋白尿)、低蛋白血症、吸烟等。 贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素(如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类)蓄积等,也可能在CRF的病程进展中起一定作用,慢性肾衰竭加重因素(二),累及肾脏的疾病(如原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病
5、、缺血性肾病等)复发或加重; 血容量不足(低血压、脱水、大出血或休克等); 肾脏局部血供急剧减少(如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物); 严重高血压未能控制; 肾毒性药物:常见药物有抗菌素(氨基糖苷类、-内酰胺类)、含马兜铃酸的中草药,包括造影检查使用造影剂所致的肾损害,NSAIDS药物; 泌尿道梗阻尿路结石肿瘤、腹腔包块、前列腺增生引起的尿液潴留等; 严重感染; 高钙血症; 肝功能不全等。,慢性肾衰竭可以治疗的原发疾病,自身免疫性疾病:血管炎,SLE等 肾后性因素 大血管疾病,慢性肾衰竭ACEI/ARB的应用,副作用:咳嗽,肌酐升高和血钾升高;过敏等 作用:降压;肾脏保护;减少尿蛋白
6、等 使用注意:血肌酐超过3mg/dl(265umol/L)及有高钾血症倾向者慎用。,慢性肾衰竭ACEI或ARB的应用,上节课复习题,KDIGO对慢性肾脏病的定义 慢性肾脏病分期 慢性肾脏病危险分层 慢性肾衰竭的加重因素 ACEI/ARB的作用、使用注意事项,慢性肾衰竭的治疗(非替代治疗),饮食:优质低蛋白+必需氨基酸或酮酸制剂 控制血压 纠正贫血 纠正钙磷代谢紊乱 纠正甲状旁腺功能亢进 调节水、电解质、酸碱平衡紊乱,慢性肾衰竭的饮食治疗,低蛋白饮食(low protein diet,LPD)是由肾脏科医生和营养师处方并监控的,一种限制饮食中的蛋白质,补充或不补充酮酸/氨基酸,同时保证足够能量摄
7、入的饮食治疗方法。LPD主要针对CKD25期的病人。 GFR 25-60ml/min时,每日蛋白质摄入(DPI)0.6-0.75g/(kg.d);GFR 140mmHg或DBP90mmHg的糖尿病和非糖尿病成人CKD患者,尿白蛋白排泄130mmHg或DBP80mmHg的糖尿病和非糖尿病成人CKD患者,尿白蛋白排泄30mg/24hr(或相当水平)时,采用降压药物治疗,血压维持在SBP130mmHg且DBP80mmHg; 2013年 ESH/ESC动脉高血压管理指南:所有患者的SBP140mmHg(老年人为140-150mmHg),包括糖尿病和非糖尿病的CKD患者;所有患者DBP90mmHg,糖尿
8、病病人85mmHg。,慢性肾脏病高血压治疗策略,慢性肾脏病高血压治疗策略,慢性肾脏病高血压治疗的其他药物或方法,心痛定(硝苯地平片) 可乐定:刺激脑干2-肾上腺受体,导致交感神经从中枢神经系统的传出减少,从而使外周阻力、肾血管阻力、心率以及血压降低。主要用于治疗中、重度高血压,患有青光眼的高血压;也用于偏头痛、严重痛经;绝经潮热和青光眼。 长压定:米诺地尔,为钾通道开放剂,能直接松弛血管平滑肌,有强大的小动脉扩张作用,使外周阻力下降,血压下降,而对容量血管无影响,故能促进静脉回流。同时,由于反射性调节作用和正性频率作用,可使心输出量及心率增加,不引起体位性低血压。 肾交感神经阻断术,上次课内容
9、复习,低蛋白饮食 复方酮酸、必需氨基酸 肾性高血压 肾性高血压的降压目标,慢性肾衰竭贫血,2012年KDIGO指南更新CKD贫血的诊断 成人男性:Hb13.0g/dL(130g/L);女性 Hb12.0g/dL(120g/L) 儿童 0.54.99岁:Hb11.0g/dL;511.99岁: Hb11.5g/dL;1214岁:Hb100ng/ml。,铁剂的使用(中国专家共识),(1)在使用铁剂治疗前应对患者的铁状态进行评价,同时根据患者的临床状态(如有无出血、炎性反应等)、血红蛋白水平、ESA使用情况等对患者的铁状态进行合理评估,以指导下一步的补铁治疗。 (2)CKD贫血患者如果出现以下情况应给予铁剂治疗 SF及TSAT水平处于绝对铁缺乏,即TSAT 500g/L不常规应用静脉补铁治疗,但当患者排除急性期炎症等情况,高剂量ESA仍不能改善贫血时,可试用铁剂治疗。,铁剂的使用量,常规剂量:口服铁剂 200mg元素铁/日;静脉铁剂 初始疗程约1g。ESA治疗时,至少每三个月评估铁状态(TSAT和铁蛋白)一次,包括已接受铁剂治疗的患者,以决定是否继续使用铁剂治疗。 初始或增加ESA剂量,血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和其他体内铁剂减少的情况时,需要更频繁地监测铁状态(TSAT和铁蛋白)。,