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1、慢性肾衰竭 基础知识学习,主要内容,如何诊断？与急性肾衰竭鉴别要点。慢性肾衰竭的加重因素有哪些？ ACEI或ARB药物在慢性肾衰竭中怎样应用？ 优质低蛋白饮食如何具体实施？酮酸制剂的作用。 什么是肾性高血压?肾性高血压如何控制？ 什么是慢性肾衰竭的MBD？如何防治？ 慢性肾衰竭贫血如何治疗？ 慢性肾衰竭的透析指征：择期指征和紧急指征。 中医药如何治疗慢性肾衰竭？综合疗法的运用。,慢性肾衰竭的诊断,诊断 与急性肾衰竭的鉴别 加重因素 那些原发疾病可以积极治疗,慢性肾衰竭的诊断,CKD的定义：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成
2、分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR 60ml/min）超过3个月，称为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD） 慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。,慢性肾衰竭的诊断,慢性肾衰竭的危重候,电解质、酸碱平衡紊乱：高钾，代谢性酸中毒 心血管：心功能衰竭（肺水肿），心律失常 消化道出血 尿毒症脑病,急慢性肾衰竭的鉴别诊断,病史 肾脏体积 指甲肌酐 血液的各种生化成分（包括肌酐）参与了指甲的生成过程。指甲由生长点（甲根部）
3、至顶端甲缘生长期大约3个半月左右，慢性肾衰竭患者指甲的生长期也与此相似。,急慢性肾衰竭的鉴别诊断,肾活检 急性肾衰竭时的肾活检指标包括：临床怀疑重症肾小球疾病导致急性肾衰竭；临床表现符合ATN，但少尿器2周；怀疑药物过敏性AIN，但临床证据不充分；在慢性肾衰竭基础上肾功能突然恶化；急性肾衰竭原因不明；临床上无法用单一疾病解释急性肾衰竭原因。,急慢性肾衰竭的鉴别诊断,贫血、高磷和（或）低钙血症、低尿渗透压（比重）均不能作为鉴别急、慢性肾衰竭的主要根据。 几乎所有的慢性肾功能损害患者当GFR下降至60ml/min以下时均会出现与GFR损害程度一致的贫血。 但是，急性间质性肾炎时病变累及及产生促红素
4、的肾小管周围毛细血管细胞，故常伴有贫血； 急性肾衰竭常因为少尿、血容量增加、致使血液稀释而出现贫血； 急进性肾炎（特别是狼疮性肾炎及系统性小血管炎）时的急性肾衰更有免疫机制影响造血功能和（或）溶血所造成的贫血。,慢性肾衰竭的加重因素（一）,慢性肾衰渐进性发展的危险因素 CRF病程渐进性发展的危险因素，包括高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血症、吸烟等。 贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素（如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类）蓄积等，也可能在CRF的病程进展中起一定作用,慢性肾衰竭加重因素（二）,累及肾脏的疾病（如原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病
5、、缺血性肾病等）复发或加重； 血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）； 肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物）； 严重高血压未能控制； 肾毒性药物：常见药物有抗菌素（氨基糖苷类、-内酰胺类）、含马兜铃酸的中草药，包括造影检查使用造影剂所致的肾损害，NSAIDS药物； 泌尿道梗阻尿路结石肿瘤、腹腔包块、前列腺增生引起的尿液潴留等； 严重感染； 高钙血症； 肝功能不全等。,慢性肾衰竭可以治疗的原发疾病,自身免疫性疾病：血管炎，SLE等 肾后性因素 大血管疾病,慢性肾衰竭ACEI/ARB的应用,副作用：咳嗽，肌酐升高和血钾升高；过敏等 作用：降压；肾脏保护；减少尿蛋白
6、等 使用注意：血肌酐超过3mg/dl（265umol/L）及有高钾血症倾向者慎用。,慢性肾衰竭ACEI或ARB的应用,上节课复习题,KDIGO对慢性肾脏病的定义 慢性肾脏病分期 慢性肾脏病危险分层 慢性肾衰竭的加重因素 ACEI/ARB的作用、使用注意事项,慢性肾衰竭的治疗（非替代治疗）,饮食：优质低蛋白+必需氨基酸或酮酸制剂 控制血压 纠正贫血 纠正钙磷代谢紊乱 纠正甲状旁腺功能亢进 调节水、电解质、酸碱平衡紊乱,慢性肾衰竭的饮食治疗,低蛋白饮食（low protein diet，LPD）是由肾脏科医生和营养师处方并监控的，一种限制饮食中的蛋白质，补充或不补充酮酸/氨基酸，同时保证足够能量摄
7、入的饮食治疗方法。LPD主要针对CKD25期的病人。 GFR 25-60ml/min时，每日蛋白质摄入（DPI）0.6-0.75g/(kg.d);GFR 140mmHg或DBP90mmHg的糖尿病和非糖尿病成人CKD患者，尿白蛋白排泄130mmHg或DBP80mmHg的糖尿病和非糖尿病成人CKD患者，尿白蛋白排泄30mg/24hr(或相当水平)时，采用降压药物治疗，血压维持在SBP130mmHg且DBP80mmHg； 2013年 ESH/ESC动脉高血压管理指南：所有患者的SBP140mmHg（老年人为140-150mmHg）,包括糖尿病和非糖尿病的CKD患者；所有患者DBP90mmHg,糖尿
8、病病人85mmHg。,慢性肾脏病高血压治疗策略,慢性肾脏病高血压治疗策略,慢性肾脏病高血压治疗的其他药物或方法,心痛定（硝苯地平片） 可乐定:刺激脑干2-肾上腺受体,导致交感神经从中枢神经系统的传出减少，从而使外周阻力、肾血管阻力、心率以及血压降低。主要用于治疗中、重度高血压，患有青光眼的高血压；也用于偏头痛、严重痛经；绝经潮热和青光眼。 长压定:米诺地尔,为钾通道开放剂，能直接松弛血管平滑肌，有强大的小动脉扩张作用，使外周阻力下降，血压下降，而对容量血管无影响，故能促进静脉回流。同时，由于反射性调节作用和正性频率作用，可使心输出量及心率增加，不引起体位性低血压。 肾交感神经阻断术,上次课内容
9、复习,低蛋白饮食 复方酮酸、必需氨基酸 肾性高血压 肾性高血压的降压目标,慢性肾衰竭贫血,2012年KDIGO指南更新CKD贫血的诊断 成人男性：Hb13.0g/dL（130g/L）；女性 Hb12.0g/dL(120g/L) 儿童 0.54.99岁：Hb11.0g/dL；511.99岁： Hb11.5g/dL；1214岁：Hb100ng/ml。,铁剂的使用(中国专家共识),(1)在使用铁剂治疗前应对患者的铁状态进行评价，同时根据患者的临床状态（如有无出血、炎性反应等）、血红蛋白水平、ESA使用情况等对患者的铁状态进行合理评估，以指导下一步的补铁治疗。 (2)CKD贫血患者如果出现以下情况应给予铁剂治疗 SF及TSAT水平处于绝对铁缺乏，即TSAT 500g/L不常规应用静脉补铁治疗，但当患者排除急性期炎症等情况，高剂量ESA仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。,铁剂的使用量,常规剂量：口服铁剂 200mg元素铁/日；静脉铁剂 初始疗程约1g。ESA治疗时，至少每三个月评估铁状态(TSAT和铁蛋白)一次，包括已接受铁剂治疗的患者，以决定是否继续使用铁剂治疗。 初始或增加ESA剂量，血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和其他体内铁剂减少的情况时，需要更频繁地监测铁状态（TSAT和铁蛋白）。,
