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1、第四十七章：骨与关节损伤病人的护理,第一节概述 一、骨折定义、病因、分类和骨折段移位 骨的完整性或连续性中断称为骨折 病因（一）直接暴力（二）间接暴力（三）肌肉牵拉（四）骨骼病变（五）积累劳损,分类： （一）根据骨折端是否与外界相通：分为闭合性和开放性骨折 （二）骨折程度及形态： 1、不完全骨折：青枝骨折、裂缝骨折 2、完全性骨折：横断、斜形、螺旋、粉碎、嵌插、压缩、凹陷性骨折、骨骺分离,分 类,（三）根据骨折稳定性程度：分稳定和不稳定骨折 二、骨折诊断和处理原则 诊断 （一）病史 （二）全身表现：休克、 体温异常（三）局部症状,1、一般症状（1）疼痛和压痛（2）局部肿胀瘀斑 （3）功能障碍
2、2、骨折专有体征（1）畸形（2）反常活动（3）骨擦音和骨擦感 （四）合并损伤：脏器伤 （五）X线检查 处理原则：复位、固定、功能锻炼,三、骨折的并发症,早期并发症：休克、血管损伤、周围神经损伤、脊髓损伤、内脏损伤、脂肪栓塞、感染 晚期并发症：压疮、坠积性肺炎、缺血性肌 挛缩,骨化性肌炎、关节僵硬、创伤性关节炎、缺血性骨坏死,四、骨筋膜室综合征,四肢骨筋膜室内的肌肉和神经组织因急性严重缺血而发生的一系列病理改变，好发于前臂掌侧和小腿。 病理 （一）濒临缺血性肌挛缩 （二）缺血性肌挛缩（三）坏疽,病理 （一）骨筋膜室容积骤减 1、敷料包扎过紧 2、局部严重压迫 （二）骨筋膜室内容物体积剧增 1、严
3、重挫伤、挤压伤、烧伤、毒蛇、毒虫伤，小腿剧烈运动或过度疲劳 2、骨折移位或凝血障碍,临床表现和诊断,（一）症状：1、局部：肢体剧痛进行性加重，麻木，手或足指屈曲，肌力减退。2、全身：体温高、脉快、血压下降、休克、肾衰、死亡 （二）体征：皮肤红、肿、热、痛；动脉搏动弱或消失远端毛细血管充盈时间长,（三）辅助检查：骨筋膜室内压高，白细胞高血沉快、肾衰异常指标 处理原则：切开减压，防止失水、酸中毒、高血钾、肾衰、心律不齐 护理：1、心理护理 2、体位（患肢忌抬高）3、病情观察4、 止痛（镇痛、手术切开减压）,五、骨折愈合的过程和影响因素,骨折愈合过程 （一）血肿机化演进期：骨断端及周围软组织内形成血
4、肿，几天后毛细血管、成纤维细胞侵入血肿形成纤维组织达到纤维愈合需2-3周 （二）原始骨痂形成期：断端骨膜成骨细胞形成骨样组织，钙化,称为骨膜内骨化，形成内骨痂和外骨痂，断端的血肿形成纤维组织转变为软骨增生钙化为桥梁骨痂。内、外、桥梁骨痂三者汇集达临床愈合，从伤后3周开始 （三）骨痂改造塑形期：应力线上骨痂加强和改造，应力线外骨痂渐被清除，原始骨痂塑形为永久骨痂称骨性愈合，伤后6-8周,骨折的临床愈合标准 （一）局部无压痛和纵向叩击痛 （二）局部无反常活动 （三）X线摄片显示骨折线模糊，连续骨痂通过骨折线（四）外固定解除后上肢能向前平举1公斤重量1分钟；下肢,能不扶拐连续步行3分钟，不少于30步
5、 （五）连续观察两周骨折处不变形 影响骨折愈合因素 （一）全身因素 （二）局部因素 1、血液供应 2、局部损伤程度 3、骨折断端接触面 4、骨缺损程度 5、感染 （三）治疗方法,六、骨折的急救,（一）一般处理：抗休克为首要任务；保温；输血输液；昏迷者保持呼吸道通畅；动作轻防止加重疼痛；患肢肿胀剪开衣袖、裤管解除压迫；闭合性骨折用夹板固定防止骨折移位（二）伤口包扎：绷带或止血带包扎止血；记录用止血带,时间；骨折端外露处不回纳。 （三）妥善固定：避免搬运时损伤软组织和神经、血管、内脏；减轻疼痛 （四）迅速运输：四肢骨折用普通担架；脊柱骨折平卧硬板上，注意全身情况及伤口出血,第二节常见的四肢骨折,一
6、、肱骨干骨折 病因和类型：直接暴力由外侧打击中段致横或粉碎形骨折；间接暴力由手掌或肘部着地致中下1/3段斜形或螺旋形骨折；有成角、缩短及旋转畸形临床表现和诊断要点；（一）症状和体征,伤侧上臂疼痛、肿胀、皮下瘀斑、有骨折征象。桡神经损伤出现垂腕、手指掌指关节不能背伸，手背桡侧皮肤感觉减退或消失 （二）X线检查可助诊断 处理原则 （一）手法复位，外固定 （二）切开复位，内固定,二、肱骨髁上骨折,病因和类型：由间接暴力所致。伸直型骨折由上向下的体重和冲力将肱骨干下部推向前方，骨折近端向前移位，压迫或剌伤肱动、静脉或正中神经。屈曲型骨折跌倒时肘关节屈曲肘后着地，暴力由后向前撞击尺骨鹰嘴引起,临床表现和
7、诊断要点 （一）症状和体征：疼痛、肿胀、压痛、肘关节主动活动功能丧失，肘关节畸形，肘后三角关系正常，正中神经伤前臂相应支配区感觉减弱或障碍 （二）X线检查见骨折和移位,处 理 原 则,（一）手法复位，外固定 1、麻醉 2、体位：仰卧骨牵引床上 3、复位与固定：持续牵引放松下复位，肿胀重者行尺骨鹰嘴骨牵引，水肿消失后复位。石膏托固定。（二）切开复位，内固定,1、麻醉 2、体位：仰卧、患肢外展80度于手术台上 3、复位与固定：直视下解剖对位。加压螺钉或交叉钢针内固定。神经损伤行松解和修复术,作 业,1、叙述骨折的概念？骨折的诊断和处理原则？ 2、了解骨折病因、分类和骨折段移位？ 3、说出骨折并发症
8、、骨筋膜室综合征、骨折愈合过程和影响因素,4、叙述骨折的急救方法？ 5、叙述肱骨干骨折和肱骨髁上骨折的临床表现和诊断要点、处理原则？,三、尺、桡骨干骨折,病因和类型：直接暴力造成，骨折线在一平面，呈横行、粉碎或多段骨折。间接暴力手掌着地，地面反击力沿腕及桡骨上传致桡骨1/3部骨折，通过骨间膜斜行向远方致尺骨低位骨折。尺桡骨极度旋前或旋后成螺旋或斜形骨折,临床表现和诊断 （一）症状和体征：疼痛肿胀、压痛、功能障碍、骨折征象、不能行旋转活动 （二）X线检查：上下尺桡关节片可诊断 处理原则： （一）手法复位 （二）切开复位内固定,四、桡骨下端骨折,病因和类型：由间接暴力所致。手掌伸直着地桡骨下端骨折
9、称柯雷氏骨折，骨折远端向背及桡侧移位。手背着地腕部屈曲位桡骨下端骨折称Smith骨折，骨折远端向掌及桡侧移位。临床表现和诊断：疼痛、肿胀、主动活动功能丧失,餐叉样或刺刀样畸形 （二）X线检查：有助诊断 处理原则局麻下行手法复位，小夹板或石膏固定6-8周,五、股骨颈骨折,病因和类型：拌倒时扭转伤肢，暴力传导至股骨颈引起断裂。 分类 （一）按骨折线部位分（1）头下型骨折（2）经颈型骨折（3）基底部骨折（二）按骨折线角度大小分（1）内收型 骨折（2）外展型骨折,（三）按骨折移位程度分（1）不完全骨折（2）完全骨折（3）部分移位的完全骨折（4）完全移位的完全骨折 临床表现和诊断 （一）症状和体征：髋部
10、痛，移动患肢疼痛明显，不敢站立或行走、局部压痛、下肢屈曲、内收短缩畸形。X线有助诊断,处 理 原 则,（一）非手术治疗 1、持续皮牵引：无明显移位的外展嵌插骨折 2、骨牵引：复位、固定、建立骨折端血供 （二）手术治疗 1、经皮或切开加压螺纹钉固定术,2、人工股骨头置换或全髋关节置换术,六 股骨干骨折,分为股骨干上1/3骨折，股骨中1/3骨折，股骨下1/3骨折 临床表现和诊断 （一）症状体征 骨折一般症状和体征及专有体征,（二）X线检查 处理原则 （一）牵引、固定 （二）切开复位内固定,七、胫腓骨干骨折,病因：直接暴力造成 临床表现和诊断 （一）症状和体征：骨折一般和专有体征,（二）x线检查 处
11、理原则 （一）非手术治疗 （二）手术治疗,八、四肢骨折病人的护理,护理评估 （一）术前评估 1、健康史 2、身体状况（1）局部：骨折类型、体征和患肢功能、外固定情况、骨突部皮肤情况、胶布过敏反应、牵引针孔感染（2）全身：生命体征，并发症,（3）辅助检查：影像学检查 3、心理和社会支持状况 护理诊断 （一）焦虑/恐惧 （二）体液不足 （三）自理能力缺陷综合症 （四）疼痛 （五）便秘,护 理,（六）有皮肤完整性受损的危险 （七）有废用综合征危险 （八）潜在并发症感染 （九）知识缺乏 预期目标 ：护理问题解决 护理措施（一）心理护理,（二）生活护理：饮水、进食、大小便护理，皮肤和口腔护理，环境和床单
12、位护理 （三）监测生命体征：神志、生命体征、中心静脉压、出入量、重者ICU监护、输液输血 （四）疼痛护理 （1）观察（2）对症处理（3）药物（4）分散转移注意力（5）操作轻,护 理,（五）采取合适体位：适当抬高患肢；股骨颈骨折肢体外展中立位；股骨干骨折患肢外展抬高位；长期固定及关节内骨折置患肢功能位 （六）减轻肢体肿胀（1）早期局部冷敷（2）抬高患肢，关节肌肉运动（3）外固定过紧及时调整,（4）感染者换药，用抗生素 （七）维持患肢血液灌流：观察血运，对血流灌注不足肢体对症处理，如松解压迫、换石膏、抬高患肢 （八）控制感染：清创、换药、引流、用抗生素、加强营养,护 理,（九）预防并发症：防坠积性
13、肺炎和压疮 （十）营养指导：调整饮食加强营养，多饮水，多进粗纤维食物 （十一）功能锻炼 护理评价（一）焦虑有否减轻（二）水电解质、生命体征稳定,（三）卧床期间要求得到满足 （四）疼痛减轻或缓解 （五）能否维持正常排便 （六）皮肤是否完整 （七）能否正常活动 （八）创口有无感染 （九）具备预防并发症和功能锻炼的知识,健 康 教 育,（一）营养指导 （二）功能锻炼 1、胫腓骨干骨折：早期行髌骨被动活动和趾间活动。夹板固定期练习膝、踝关节活动，解除外固定后全面活动 2、肱骨干骨折：复位固定后行手指主动屈伸，夹板外固定或手术内,固定2-3周行腕、肘关节主动活动肩关节外展、内收活动，4-6周肩关节旋转活
14、动 3、肱骨髁上骨折：伤后一周内练习握拳、伸指、伸腕活动 4、尺、桡骨干双骨折：锻炼时防骨折段移位,健 康 教 育,5、柯雷氏骨折：复位固定后握拳，手指、掌指、肘关节及前臂主动舒缩；肩关节屈伸、内收、外展、内外旋、环转、屈伸。3-4周解除固定后行两手掌相对练习腕背伸，两手背相对练习掌屈6、股骨颈骨折：功能锻炼、用拐杖,7、股骨干骨折：疼痛减轻后，开始行股四头肌等长收缩，促进血液循环 （三）随访：定期复查,第三节脊椎骨折,一、脊椎骨折 病因和病理：间接暴力如自高处坠落头、肩或足、臀着地，身体猛烈屈曲，垂直分力导致椎体压缩性骨折；水平分力发生脊椎脱位。弯腰时重物打击头、肩或背有同样伤。直接暴力多见
15、战伤和爆炸伤,分类 （一）受伤时暴力作用方向分 1、屈曲型损伤 2、伸直型损伤 3、屈曲旋转型损伤 4、垂直压缩型,分 类,（二）损伤程度和部位分 1、胸、腰椎骨折与脱位：椎体单纯压缩骨折；椎体粉碎骨折；椎体骨折脱位 2、颈椎骨折与脱位：颈椎半脱位；椎体骨折；椎体骨折脱位；环枢椎骨折与脱位,3、附件骨折：如关节突骨折、椎弓根、横突、棘突骨折 （三）骨折的稳定程度分 1、稳定型骨折：单纯压缩骨折 2、不稳定型骨折：压缩超原高度1/3以上，椎体粉碎骨折，椎体骨折合并脱位,临床表现、诊断要点、处理原则,（一）外伤史 （二）受伤局部疼痛、活动受限 （三）伤部棘突压痛，胸腰椎伤局部肿胀和后突畸形 （四）
16、有脊髓伤相应症状（五）X线片有助诊断,处理原则 （一）严重多发伤如颅脑、胸腹腔脏器伤或休克，优先处理 （二）胸腰椎骨折1、单纯压缩性骨折 （1）椎体压缩不到1/3或年老体弱，仰卧硬板床，骨折部垫厚枕，三日后腰背肌锻炼，3个月稍下地活动渐增加活动时间,处 理 原 则,（2）椎体压缩超过1/3青少年和中年采用两桌法或双踝悬吊法复位，复位后包石膏背心3个月 2、爆破型骨折 （1）无神经症状且无骨折片挤入椎管，用双踝悬吊法复位（2）有神经症状有骨折片挤入椎管需,手术去除突入椎管的骨片及椎间盘组织，作植骨和内固定 （三）颈椎骨折 1、稳定型骨折：轻者用枕颌吊带牵引复位；明显压缩脱位用持续颅牵引复位2-3周后用头颈胸石膏固定3个月 2、爆破型骨折有神经症状者早期手术，重者病情稳定后手术,二、脊 髓 损 伤,病因：椎体骨折脱位或附件骨折，移位椎体向后或骨片突入椎管压迫脊髓或马尾神经。受伤平面下感觉、运动、反射、括约肌功能完全丧失为完全性截瘫，部分丧失为不完全截瘫病理（一）脊髓休克：暂时性功能抑制，弛缓性瘫痪数小时或,
