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1、中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 梅河口市新华医院 文振豪,目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考 为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则，专家拟在2011制定,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略,共识推出千锤百炼,32位国内知名专家共同发起，邀请全国323位专家参与 历时7个多月，召开了12场专题讨论会 中华医学杂志 权威出版 卫生部行业基金临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用支持 荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验,共识主要内容,概述：共识目的
2、和意义 流行病学、耐药状况及主要耐药机制 感染病原学诊断 感染治疗 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 不动杆菌感染的抗菌药物选择 联合抗菌治疗,共识主要内容(2),主要感染类型与诊治 肺炎 血流感染 颅内感染 腹腔感染 泌尿系感染 皮肤软组织感染 其他 鲍曼不动杆菌感染防控,概述：共识目的和意义,XDR,PDR,仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）,全耐药（包括多粘菌素和替加环素）,包括药物 当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,流行病学、耐
3、药状况及主要耐药机制,2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加,1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295 2.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9 3.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333,检出率(%),菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 47850,4.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009
4、;9(5):321-329 5.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334 6.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表),鲍曼不动杆菌感染危险因素,长时间住院 入住监护室 接受机械通气 侵入性操作 抗菌药物暴露 严重基础疾病,Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81,2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%) 细菌的耐药率（%）,除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌
5、药的耐药率均50% 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,耐药状况,头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7% 米诺环素次之为31.2% 亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上,鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样,鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶,Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-62,不动杆菌混合感染发生率高,鲍
6、曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染,对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析,Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:196,70%,57%,混合感染,N=75例,MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌,病原学诊断,采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染
7、 临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量 呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值 对于鲍曼不动杆菌皮肤感染取样应注意采用不同的方法： 浅表、开放性脓庖和创口感染: 清创后，使用拭子在创口涂抹 蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样，但不易获取，培养阳性率较低 复杂性皮肤软组织感染：取深层组织进行培养，不能用创口拭子进行培养,感染病原学诊断,因为其他不动杆菌对许多抗生素敏感，院内播散能力较弱 对于研究流行病学、致病性和临床意义非常必要,目前，临床微生物实验室采用传统的生化实验和半自动商品化鉴定系统(如，API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MicroScan Walk
8、Away等)鉴定不动杆菌 其他不动杆菌鉴定的研究进展包括：通过检测blaOXA-51基因鉴定鲍曼不动杆菌、PCR-质谱联用、gyrB测序鉴别鲍曼不动杆菌和不动杆菌基因组13TU型,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案,鲍曼不动杆菌药敏,不动杆菌属菌种抗菌药物敏感试验可采用K-B纸片扩散法或MIC法 对于XDRAB或PDRAB菌株建议采用MIC法测定药物敏感性，给临床提供更有价值的用药参考 对于XDRAB或PDRAB感染，推荐根据临床需要进行联合药敏试验,鲍曼不动杆菌联合药敏,琼脂棋盘稀释法可精确判断两药是否有协同、相加或拮抗作用 K-B法观察两个纸片间抑菌圈是否有扩大 Etes
9、t法可观察药物间是否有协同作用 联合药敏方案主要选择以含舒巴坦的合剂或多粘菌素E为基础的联合,感染治疗原则,根据药敏试验结果 联合用药 通常需用较大剂量 疗程常需较长 根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案 肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整； 常需结合临床给予支持治疗和良好的护理,不动杆菌感染的药物选择,舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂 碳青霉烯类抗生素 多粘菌素 替加环素 四环素类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素 其他,常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家
10、共识草案,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案,鲍曼不动杆菌联合治疗方案,两种抗菌药物联合,三种抗菌药物联合,含舒巴坦合剂或舒巴坦 米诺环素/多西环素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷类/碳青霉烯类,含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案,不动杆菌可导致人体各部位感染,王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版,不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见,脑膜炎,呼吸道感染,败血症,腹膜炎,泌
11、尿系感染,不动杆菌肺炎,最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的29左右 2010年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的19.4%、其中鲍曼不动杆菌占17.5% 高危因素：机械通气,鲍曼不动CAP特点,病原体通常在口咽部有定植 肺炎进展迅速，死亡率高 与酗酒和肿瘤的病史相关 多发生在夏季，与高温和潮湿环境有关,定植or感染,与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变 宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等 先期抗菌药物使用 从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床
12、意义 2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长,鲍曼不动杆菌肺炎治疗,鲍曼不动杆菌HAP或VAP治疗疗程缺乏明确的规范，有学者推荐疗程不小于2周 应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除 病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸,鲍曼不动杆菌血流感染,国外：鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌） 2010年CHINET监测显示血流感染病原菌不动杆菌占3.9%，其中鲍曼不动杆菌占3.4% 高危因素：导管留置,鲍曼不动杆菌血流感染,疗程取决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性 无植入
13、物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后1014天 若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程：感染性心内膜炎46周，骨髓炎68周，感染性血栓性静脉炎46周 祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的重要环节 导管相关性感染，应尽可能拔除导管 对植入人工装置以及治疗效果差的患者，应查找感染迁徙灶，建议除外感染性心内膜炎 外科治疗也是处理严重并发症的手段之一。如感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎，必要时应考虑外科手术治疗,鲍曼不动杆菌颅内感染,需根据药敏结果选择敏感、易透过血-脑脊液屏障的抗菌药物 如为MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推荐联
14、合治疗，疗程往往需要46周 脑脊液引流应严格掌握适应症，密切观察，病情好转后尽早去除植入的异物，以减少继发感染,腹腔感染,腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明确致病菌还是定植菌 患者有腹腔置管，需尽早拔除，若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗菌药物治疗 腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔,泌尿系统感染,尿液培养鲍曼不动杆菌生长：首先需明确是无症状菌尿还是导尿管相关泌尿道感染。 如考虑留置管相关泌尿道感染，应更换或去除留置管 如果起始治疗后症状明显改善，一般抗菌药物使用7天；如果起始治疗反应相对延迟，一般推荐1014天，甚至需要21天；如临床治疗效果不佳，需进一步加强引流，寻找及去除尿路梗阻性因素，
15、并明确是否继发菌血症,皮肤软组织感染,皮肤屏障破坏及鲍曼不动杆菌皮肤定植是鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染重要诱因 在免疫功能低下的患者，不存在皮肤屏障破坏时也会发生皮肤软组织感染 鲍曼不动杆菌引起的皮肤软组织感染少见，多为继发性混合感染，常见合并的病原细菌为：金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等,其他少见感染,坏死性筋膜炎 化脓性关节炎 纵隔炎 骨髓炎 颈部深部脓肿 怀孕期及产褥期感染、绒毛膜羊膜炎,有效防控不动杆菌感染,加强抗菌药物临床管理 严格遵守无菌操作和感染控制规范 阻断鲍曼不动杆菌的传播途径 手卫生 接触隔离 环境消毒 筛查及去定植,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,谢谢！,2014-12-19,
