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1、骨科检查法,冯勇强,一、历史与范畴,骨 科 学,1741年 Nicolas Andry（法国医学教授） 提出 Orthopedia “Orthos”（直立）和“Pais”（小孩） 许多成人畸形可在儿童期矫正,相对年轻的学科,“骨科树” “Orthopedic tree”,Nicolas AndryInternational symbol of Orthopedic surgery 骨科学的国际性标志,18世纪,当 今 骨 科 学,骨骼肌肉系统疾病和损伤预防、检查、诊断、治疗（药物、手术和物理治疗）甚至还包括骨骼、肌肉的生理、病理及其相关基础科学研究,现代骨科医生既是内科医生 又是外科医生,创伤
2、（骨折脱位）肿瘤骨病感染（骨髓炎、结核）,骨科学范畴,二、骨科检查法 Methods of the investigation,骨 科 常 用 检 查 方 法,问诊望诊触诊听诊动诊量诊特殊手法检查,骨科常用检查器械,问诊 Inquires (The patients story-history),明辨是非的听者 Discerning listener聪明的提问者 Intelligent questioner诚实和蔼的态度 Sincere and kindly attifude of mind toward your patient,获得第一手可靠资料 Obtaining reliable da
3、ta,很重要,内 容,基本情况（姓名、性别、年龄、职业）疼痛部位、时间功能情况相关过去病史,望 诊 Looking,体 态,身体轮廓软骨发育不全马凡氏,马凡氏,成骨不全,重 力 线,脊柱上下 肢力线骨盆,正常力线,正常上肢力线,正常下肢力线,姿 势,颈椎TB 托住下颌,皮 肤,淤斑窦道疤痕,色素斑 毛发包块,关 节,肿胀畸形肌肉萎缩,废用性肌萎缩,强壮肌肉,缺血性萎缩,正 常 步 态,慢 步：双足触地相较长快 步：触地相越来越短 奔跑时无双足触地相,触地相 跨步相,正常步态,左足跨步 右足触地,右足跨步 左足触地,双足触地,鸭 步：臀中肌麻痹行走时来回摇摆臀大肌麻痹行走时前后摇摆剪刀步：大脑瘫
4、病人下肢痉挛状麻痹,异 常 步 态,鸭 步,剪刀步态,臀大肌麻痹步态,触 诊 Feeling,触 痛 点,皮 肤,温 度疤 痕,肌 肉,张 力包 块,肌 腱,有无增厚,神 经,有无增粗行径有无压痛,四肢血管触诊,骨 与 关 节,滑 膜,正常膝关节,滑膜肿胀,脊 柱 滑 脱,听 诊 Listening,骨摩擦音关节摩擦感,动 诊 Moving,屈-伸运动内收-外展内翻-外翻内旋-外旋主动-被动,基 本 术 语,屈,伸,内 翻,外 翻,外 展,内收,内旋 外旋,特殊检查法,抽屉试验,Thomas试验,测 量,肢体长度周 径关节活动肌力,关节活动度测量,肌 力 测 定,分 6 级0级：无肌肉收缩1级
5、：可见或触到肌肉收缩 无运动2级：能无地心引力运动3级：可抗地心引力 最重要4级：抗阻力运动5级：正常,神经系统检查,肌张力腱反射,脊 髓 损 伤,桡神经损伤：垂腕正中神经损伤：拇指不能对掌尺神经损伤：爪形手腓总神经损伤：足下垂,周围神经损伤,尺神经损伤（爪形手）,正中神经损伤 （拇对掌障碍）,桡神经损伤 （垂腕）,腓总神经损伤 （足下垂）,四 肢 血 管 的 检 查,皮肤颜色温度动脉搏动神经症状剧痛麻木血栓形成,穿 刺 活 检,骨折概论,定 义骨或骨小梁连续性中断,骨 折,分 类 外伤性 病理性（炎症、肿瘤等）,一、病因 外伤和疾病,直接暴力：枪伤、车压伤特点：多为开放或粉碎性骨折常合并严重
6、软组织损伤 处理困难 预后差间接暴力：传达暴力引起骨折如跌倒手触地 肱骨髁上等部位骨折特点：虽移位大 畸形显著 但软组织损伤轻预后较好牵拉暴力：急剧而不协调的肌肉收缩引起撕裂骨折,外 伤,直接暴力,间接暴力,肌肉拉力,二、分类,（一）骨折处是否与外界相通,闭合性,开放性 复杂、单纯,复杂 并发神经、肌腱重要血管或脏器的损伤单纯 无并发症,（二）骨折程度,不全骨折 骨的连续性部分中断 移位及畸形不明显又分 线性骨折青枝骨折（多见儿童）完全骨折 连续性完全破坏,骨折类型,青枝骨折,完全骨折,裂缝骨折,（三）稳定程度,稳定骨折 手法复位及适当固定后骨折不再移位如：横行 股骨颈 椎体压缩骨折 肱骨外科
7、颈嵌插治疗容易 预后好不稳定骨折 复位固定较困难如：斜形 螺旋形 粉碎性 骨多处骨折预后差,（四）骨折时间,新鲜 1-2周内骨干骨折（小儿除外）愈合较慢 如股骨颈、腕舟骨1年不愈合儿童 2月延迟愈合 褥疮 泌尿系感染 结石 肺炎等,晚 期,七、治疗,目的 抢救生命 减少痛苦防止再损伤再污染 创造条件 安全转移 措施 包扎伤口 压迫止血 慎用止痛药脊柱骨折 注意搬运四 肢 临时固定 就地取材,（一）急救 （ 现场）,（二）原 则,功能锻炼,复位：手法 手术 牵引,固 定,整 复,手法复位原则,早期合并休克或严重内脏伤时 先改善全身局部肿胀明显 暂固定 消肿后再复位也可牵引麻醉解剖复位 功能复位开
8、放骨折 伤口小 清创后按闭合 处理伤口较大 清创 矫形 必要时内固定,手 术 复 位,手法不能复位（骨折端嵌入软组织 一骨多处骨折）邻近或经关节骨折 复位要求高开放性延迟、不愈合或畸形愈合,牵 引 复 位,手法不能复位复位后易移位的不稳定骨折复位后外固定有危险,颅骨牵引,四头带牵引,Thomas及 Pearson牵引架,Russel牵引,固 定,外固定 小夹板 石膏 牵引 内固定 钢丝 纲针 髓内钉 钢板螺钉常需加外固定,颈椎骨折,外固定,内固定,钢板螺钉,髓内钉,外固定架,功 能 锻 炼,早期（1-2周） 肌肉收缩为主 中期（3-4周）锻炼肌肉 较多关节活动 后期（4-8周）全面锻炼 但不负
9、重,积极功能锻炼,脱 位,定义关节面相对关系因外力或病理的破坏而超越正常范围 分类 病因 外伤性 先天性病理性 习惯性方向 前 后 上 下 时间 新鲜3周 陈旧3周程度 完全 不完全,临床表现及诊断,一般症状 疼痛 肿胀 功能障碍特殊症状 畸形（方肩）正常关节部位空虚感弹性固定X线,治 疗,复位：尽早 手法麻醉手法不行 需手术固定 2-3周肌肉锻炼,上肢骨折与脱位,肩关节脱位,好发 20-50岁 男性 常前脱位,肩关节前脱位,临 床 表 现,外伤史 疼痛 功能障碍畸形 方肩 关节盂空虚喙突下腋窝 锁骨下可摸到肱骨头Dugas征（+）X线,治 疗,手法复位固定 绷带 三角巾 2-3周功能锻炼 三
10、周后,肩关节前脱位 Hippocrates法复位,肩关节前脱位Stimson法复位,肘关节脱位,青少年 后脱位多,临床表现及诊断,一般症状疼痛、肿胀、功能障碍特殊症状畸形 鹰嘴突在肘后明显凸起三点关系改变X线表现,治 疗,复位 固定 23周,锁骨骨折,常见 儿童及青少年多 间接暴力,临床表现,健手托伤肢肘部不能外展局部肿胀 畸形 压痛 异常活动 骨摩擦音中1/3多见 外1/3次 内1/3最少婴幼儿要警惕近侧骨端 后上移位（胸锁乳突肌）远侧骨端 向下移位（重力 胸大肌）,治 疗,无移位 三角巾 2-3周明显移位 局麻下手法复位8 字绷带固定3-4周神经 血管与胸膜损伤,8字绷带,肱骨干骨折,病因
11、 常见损伤直接撞击间接暴力跌倒时上肢外展 手掌撑地,移位 因骨折部位不同而异,三角肌止点以上骨折 近侧骨折端向内向前移位（胸大肌、背肌、大圆肌）远侧骨折端向上向外移位（三角肌牵拉）三角肌止点以下骨折近侧骨折端向外上移位（三角肌收缩）远侧骨折端向上移位（肱二三头肌收缩）,肱骨干骨折移位情况,骨折在三角肌止点以上,骨折在三角肌止点以下,临 床 表 现,一般症状疼痛、肿胀、功能障碍特殊症状畸形（缩短、旋转成角）异常活动、骨摩擦感,常见并发症,肱骨干中段骨折 桡神经损伤 表现 腕下垂 掌指关节不能伸直手背桡侧 皮肤感觉消失,桡神经损伤,治 疗,以闭合复位、外固定为主,切开复位内固定,断端间嵌入软组织骨
12、折不愈合开放骨折合并桡神经损伤,肱骨髁上骨折,特 点,儿童常见分型 伸直型、屈曲型 前者常见肱动脉和正中神经 容易损伤,伸直型髁上骨折,机制跌倒时掌部着地 腕部背伸 肘部稍曲作用力沿尺骨上行移位骨折线自前下斜向后上 近侧端向前下移位远侧端向后上移位,肱 骨 髁 上 骨 折,临 床 表 现,一般症状疼痛、肿胀、功能障碍特殊症状特别注意并发症桡动脉波动 腕和手指感觉 活动能力温度 颜色X线,治 疗,防治缺血性挛缩预防后期肘内翻骨化性肌炎,复位与固定手法复位 石膏托固定肘关节屈曲90若桡动脉搏动减弱宜减少屈曲度切开复位内固定手法复位失败者术后注意桡动脉搏动 局部肿胀手部皮肤颜色 温度 麻木 剧烈疼痛
13、等,尺桡骨干骨折,特 点,常见多为青少年中下段骨折多见儿童多为青枝骨折,青 枝 骨 折,机 制,直接暴力 横骨折或粉碎骨折，骨折线多在同一平面间接暴力如跌倒 掌心着地 骨折线多不在同一平面尺骨断面较低扭力暴力暴力使前臂剧烈旋前 并跌倒造成骨折桡骨断面较低,直接暴力 引起骨折 同一水平,间接暴力 引起骨折 桡骨骨折线高,扭转暴力 引起骨折 尺骨骨折线高,临床表现及诊断,一般症状 体征特殊体征患肢缩短 异常活动 骨摩擦感X线,闭合复位 外固定骨折在旋前园肌止点上 前臂固定于旋后位旋前园肌止点下 前臂固定于中立位切开复位 内固定肿胀严重 不能手法复位者前臂上1/3不稳定骨折 陈旧性骨折 畸形愈合者功能锻炼握拳 伸指 逐步进行肩 肘关节锻炼禁忌：前臂旋前活动,治 疗,桡骨远端骨折,分 类,Colles 骨折 多见Smith 骨折 次之,Colles骨折,老年人间接暴力跌倒时手掌着地 直接暴力也可移位：骨折远端向背侧 桡侧移位 近端向掌侧移位临床表现及诊断：一般 特殊体征 X线特征性畸形：银叉样畸形（侧面观）治疗 闭合复位 小夹板或石膏固定 腕关节于尺偏掌屈位功能锻炼,银叉样畸形,
