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1、急性髓系白血病(非APL) 中国诊疗指南,六安市人民医院 虞国慧,急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南,第一部分 初诊患者入院检查、诊断,1,2,3,4,5,年龄,此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等）,是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗),有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能）,有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病CNSL),1病史采集及重要体征,实验室 检查,骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学),血常规、血生化、出凝血检查,免疫分型,分子学检测：C-KIT、FLT3-ITD、 NPM1、CEBPA基因突变,细胞遗传学,诊断、分型相关的分子标志检查 (如PM
2、L/RAR、AML1/ETO、CBFb/MYH11、MLL重排等),2实验室检查,3诊断、分类,1,急性髓系白血病(AML)的诊断标准参照世界卫生组织(WHO 2008)造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限为20%,2,证实以下克隆性重现性细胞遗传学异常：t(8;21) (q22;q22) inv(16) (p13;q22) t(16;16) (p13;q22) t(15;17) (q22;q12)即使原始细胞20%，也应诊断为AML,3,AML(含急性早幼粒细胞白血病-APL)的诊断应满足： 2个髓系免疫表型阳性且 淋系标记2个 或髓过氧化物酶(+) 或非特异性酯
3、酶(+) 或丁酸盐(+),由于许多单位无法开展遗传学检查，而且FAB分型和WHO分类 又存在密切关系(WHO分类中的类型多可以在FAB分型中找到 对应类型)；在采纳WHO诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下 限为20%的前提下，也可以用FAB分型名称描述诊断,4AML的预后和分层因素,AML不良预后因素年龄60岁 此前有MDS或MPN病史 治疗相关性/继发性AML 高白细胞(100109/L) 合并CNS-L 伴有预后差的染色体核型或分子学标志 诱导化疗2疗程未达完全缓解(CR，再评估指征),4AML的预后和分层因素,主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级 （A）年龄60岁AML:,4
4、AML的预后和分层因素,主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级 （B）年龄60岁AML t(15;17)属良好核型； 累及3种染色体的复杂异常核型预后不良； 染色体异常3种、无论是否具有5、7、3q的异常，和正常核型一样，均属中等预后。,急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南,第二部分 急性髓系白血病(非APL)的治疗,AML(非APL )患者的诱导治疗,AML,年龄60岁,年龄60岁,临床研究 Or 标准剂量Ara-C 100200mg/m2/天7天+IDA 8-12mg/m2/d3 天orDNR 90mg/m2/d3天II,MM(1类) Or Ara-C 200mg/m2/天7天
5、+ DNR 60mg/m2/d3+克拉屈滨 5mg/m2/天5天(1类)nnOr HD Ara-C吗，oo 2g/m2/q12h6天ppor3g/m2/q12h4天+IDA 12mg/m2/d3天orDNR 60mg/m2/d3天（一个周期）（2B类）,诱导缓解治疗,诱导缓解治疗见 AML-11,诱导后的治疗见 AML-8,诱导后的治疗见 AML-9,诱导后的治疗,AML-7,2009年以来临床研究新进展,自2009年以来，一系列AML临床研究结果相继发布，指南也相应做出重大修 订。更改主要集中在以下两方面：一、对蒽环类药物诱导治疗剂量的再认识 大剂量DNR与标准剂量DNR对比-E1900 S
6、tudy N Engl J Med 2009;361:1249-59-HOVON43 Study N Engl J Med 2009;361:1235-48（60岁） 大剂量DNR与标准剂量IDA对比-AML201 Study Blood.2011; 117: 2358-65-ALFA9801 Study J Clin Oncol. 2010;28(5):808-14 (60岁） 二、去除诱导治疗方案中对米托蒽醌的推荐 AML-12 Study J Clin Oncol. 2009 Dec 28.,E1900研究,N Engl J Med 2009;361:1249-59.,本研究是一个开放的
7、、多中心、随机对照的前瞻性III期临床研究 患者来源：2002年12月2008年11月间入组的657例初发的非M3的AML患者，中位年龄48岁（1760岁）；患者来自美国的99家医疗机构； 目的：评价大剂量柔红霉素对成年AML患者的缓解率和长期生存的影响 DNR 45mg/m2 3d，Ara-C 100mg/m27d DNR 90mg/m2 3d，Ara-C 100mg/m27d研究发起单位为成立于1955年的美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group， ECOG）,E1900研究主要结果,大剂量柔红霉素组CR率显著升高，中位OS显著延长CR 中位
8、OS 大剂量柔红组： 70.6% 23.7月 标量柔红组： 57.3% 15.7月 P值 P0.05）,JALSG AML201研究,患者来源：2001年12月2005年12月间的129家中心入组的1,064例AML初发患者（非M3），1564岁（中位47岁）研究目的：比较大剂量DA（总量250mg/m2）和标量IA的疗效和副作用化疗方案： Ara-C 100mg/m2 d1-7 联用：DNR 50mg/m2 d1-5 （ DA方案）IDA 12 mg/m2 d1-3 （ IA方案）,Blood.2011; 117: 2358-65,大剂量DA和标量IA的CR率相似,Blood.2011; 1
9、17: 2358-65,大剂量DA和标量IA的OS 与 RFS相似,Blood.2011; 117: 2358-65,JALSG AML201研究的主要结论,大剂量DA、标量IA之间的疗效相似，具有相似的CR率 两组OS、RFS等疗效指标相似 该研究增加了亚洲人蒽环类剂量调整和随机对照的数据,AML-12主要研究内容,1、 AML-12是一个多中心、随机对照的前瞻性III期临床实验研究。2、患者来源：1994年11月2002年5月间入组的2,934例初发AML患者或继发性AML（非M3）。3、比较两种不同化疗方案ADE、MAE之间的疗效： 在Ara-c 100mg/m2 d110联合VP-16
10、 100mg/m2 d15的基础上，加用柔红霉素 50mg/m2X 3d 米托蒽醌 12mg/m2X 3d,J Clin Oncol. 2009 Dec 28.,ADE/MAE化疗方案疗效分析,CR率、诱导早期死亡率、RFS、OS均无差异； MAE复发率较ADE组低，但是CR期间的死亡率有增高的趋势，因此，二者8年OS相似,J Clin Oncol. 2009 Dec 28.,两种化疗方案化疗血象和支持治疗比较,对比ADE组，MAE组中性粒细胞、血小板恢复时间明显较慢，所需要的输血量、抗生素治疗时间和住院天数也较多,所有P值均提示两组显著性差异,J Clin Oncol. 2009 Dec 2
11、8.,AML12研究主要结论,MAE与DAE方案的CR率、早期诱导死亡率和RFS均无差异； 两组OS无差异。MAE组复发危险性较低，但是CR期间骨髓抑制明显，死亡率有升高的趋势； 即使与50mg/m2的DNR相比，12mg/m2的MTN没有体现疗效上的优势，骨髓抑制更明显。 NCCN指南不再推荐MTN作为诱导治疗用药,AML(非APL )诱导治疗后的治疗,年龄60岁，标准剂量Ara-C诱导后骨髓监测及对策,停化疗后第7-10天（骨髓抑制期） 复查骨髓,存在明显的残留白血病细胞细胞数明显 减少tt伴低比例 残留原始细胞骨髓增生减低： 等待恢复,复查骨髓进行治疗调整,完全缓解后治疗 见 rr,yy
12、 AML-10,诱导治疗失败,临床研究 Or 配型相合的同胞或非血缘的HSCT Or 如果在等待供体、没有可用的临床试验时，用大剂量阿糖胞苷（如果既往在治疗顽固性白血病的第15天，没有使用过大剂量阿糖胞苷）+蒽环类药物（DNR or IDA）or 最佳支持治疗,AML-8,HD Ara-C：2g/m2/q12h6vv or SD Ara-C+IDAorDNRII,WW Or 参见诱导失败的处理方法,SD Ara-C+IDAorDNRII,WW,一旦血象恢复正常，复查骨髓及适当的细胞遗传学、分子生物学检查,年龄60岁，大剂量Ara-C诱导后的后骨髓监测及对策,存在明显的残留 白血病细胞细胞数明显
13、 减少tt伴低比例 等待恢复 残留原始细胞骨髓增生减低： 等待恢复,完全缓解后治疗见 AML-10,诱导治疗失败,临床研究 Or 配型相合的同胞或非 血缘的HSCTor 参见AML-F挽救性治疗 Or 最佳支持治疗,AML(非APL )诱导治疗后的治疗,AML-9,复查骨髓进行治疗调整,停化疗后第7-14天（骨髓抑制期） 复查骨髓,临床试验 or配型相合的同胞或非血缘的HSCTor参见AML-F挽救性治疗 Or 最佳支持治疗,一旦血象恢复正常，复查骨髓及适当的细胞遗传学、分子生物学检查,年龄60岁 完全缓解后治疗,按遗传学预后分组治疗,预后良好的细胞遗传学或分子生物学异常预后中等的细胞遗传学或
14、分子生物学异常治疗相关性或预后不良的细胞遗传学或分子生物学异常ss，zz,临床研究 Or 大剂量Ara-C 3g/m2维持3h，Q12h，d1，d3， d53-4个周期（I类）aaa，bbb Or 1-2周期的以大剂量Ara-C为基础的巩固治疗 后进行auto-HSCT（2B类）,临床研究 Or 配型相合的同胞或非 血缘的HSCT Or 大剂量Ara-Cddd 1.5-3g/m2， 维持3h，Q12h，d1，d3，d53-4个周期 Or 1-2周期的以大剂量Ara-C为基础的巩固治 疗后进行auto-HSCT（2B类）,临床研究Or 配型相合的同胞或非 血缘的HSCT,AML(非APL)患者完全缓解后的治疗,AML-10,监测,693名AML患者，在“3+7”方案诱导缓解获得CR后，随机分为三组进行4个疗程的缓解后治疗： A组 Ara-C 3g/m2 q12h (输注3小时) d1,3,5；B组 Ara-C 400mg/m2 5d (持续24小时静滴)；C组 Ara-C 100mg/m25d (持续24小时静滴),
