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1、胰岛素 在糖尿病治疗中的应用 国家医学教育发展中心,！认识人体的降糖先锋胰岛素,胰岛素：是胰腺中胰岛B细胞分泌的，唯一能够降低体内血糖浓度的一种激素！,降糖的特效药,糖尿病治疗的新篇章,自从1965年我国科学家研制成功了结晶牛胰岛素,从此糖尿病的治疗展开了新的篇章!,胰岛素降糖效应的产生机制,1.促进葡萄糖通过肌肉、脂肪等组织的细胞膜进入细胞内代谢 2.诱导葡萄糖激酶(肝)、果糖磷酸激酶、丙酮酸激酶的生成，促进糖的氧化利用 3.促进糖原合成 4.促进糖转变为脂肪 5.抑制糖原分解和糖异作用(抑制糖异生的4种限速酶),关于胰岛素制剂,临床常用胰岛素,胰岛素治疗的优点,是对肝、肾、胃影响最小的糖尿
2、病治疗方式 可使患者的病情获得最好的控制 可使糖、脂肪、水、盐及酸碱代谢平衡并维持正常 防止或延缓糖尿病急慢性并发症的发生与发展 是糖尿病药物治疗中最为经济，疗效可靠的,胰岛素治疗的副作用,浮肿 低血糖过敏反应体重增加屈光不正皮下脂肪萎缩.胰岛素抵抗形成,常用胰岛素制剂的作用特点,胰岛素(INS)治疗的适应症,1型糖尿病患者 使用口服降糖药失效的患者的2型糖尿病患者 较重的糖尿病急性并发症者 有较重的糖尿病慢性并发症的患者 以患糖尿病而妊娠的或妊娠糖尿病的患者 糖尿病病人伴有慢性肝,肾疾病以及功能不全 各种特殊类型的糖尿病患者 2型糖尿病病程早期存有不能控制的严重高血糖患者,胰岛素的常规治疗,
3、1.胰岛素用量的估计2.胰岛素用量的调整3.计量调整中的注意事项4.胰岛素注射方案的选择5.胰岛素常规治疗的控制指标,1.胰岛素用量的估计,要求:每日胰岛素用量:是在饮食和运动相对稳定的情况下根据血糖值来估计的!要在临床实践中摸索不是固定不变的,是动态性的调整 摸索计量时使用短效正规胰岛素,附表: 胰岛素计量的估算表,正常人胰腺切除,其每日胰岛素生理需要量约为48u左右的外源性胰岛素!但因为患者的年龄、体重等因素的个体差异，我们主张: 胰岛素用量宜从小计量开始，一般以12u/d为开始，以后根据血糖值进行调整！,1)按生理需要量估算:,2)按体重估算：病人无应激状态，血糖较高者，胰岛素开始剂量可
4、按0.50.8u/（kg.d)来估算.病情轻、病程短、胰岛功能尚未完全破坏者开始计量可按0.40.5u/(kg.d)来计算病情重，病程长，或存在应激状态，如：严重感染、手术等情况者，胰岛素首剂可相应增加计量！,2.胰岛素计量的调整,方法：采用一次或分次注射胰岛素首先从小计量开始，通过测定血糖、尿糖来增减胰岛素用量。病程短，无明显并发症者可根据24小时尿糖定量来估算病程长，肾糖阈提高者可根据血糖估算，然后根据实际情况调整。,1)根据血糖调整计量法 胰岛素注射计量调整方法表,2)根据尿糖进行调整法,尿糖每增加(+) 胰岛素增加2u 尿糖为() 胰岛素计量不变尿糖为() 胰岛素逐渐减24u,3)胰岛
5、素种类调整法,在胰岛素疗效不佳时,在首先考虑其他因素的的影响外,可从牛或猪胰岛素改为人胰岛素,其疗效会不相同. 一般在猪或牛胰岛素改为人胰岛素时,要减少原计量的20%左右.,3.计量调整中的注意事项 (7项),首先调整饮食及体力活动,待血糖稳定后再考虑调整胰岛素计量. 每一次调整后,一般应观察35日,血糖及尿糖稳定以后,再做下一次调整. 要考虑到胰岛素随计量的加大,其作用时间会相应延长. 早晨的高血糖不完全是由于前天晚间胰岛素用量不足,相反,前晚用量过大,早晨由于低血糖而导致反应性高血糖,苏杰反应(Somogyi效应),应减少前晚计量. 如无饮食过多或感染等原因,而胰岛素用量逐步加大,应考虑有
6、无胰岛素抵抗及胰岛素抗体的产生,而做进一步检查. 1型糖尿病患者在血糖接近理想时,对胰岛素较敏感,调整剂量应更加谨慎. 尿糖阴性、血糖偏低者应及时减少胰岛素用量.,4.胰岛素注射方案的选择 (诊疗行为的具体实施),！现在值得我们提起的三大要点： 关于胰岛素: 注射的 注射的 注射的,部位,时间,方法,胰岛素注射的部位,临床常规部位:双上臂外侧、腹部两侧、臀部、大腿外测等部位 (一定是该部位的皮下脂肪层),胰岛素注射的方法,注射方法应采用：部位轮换注射法即: 1/4圆移动注射法 或 各部位移动注射法 注射的注意事项：注射前应对注射部位常规消毒。有皮肤硬结或脂肪萎缩处不可注射。注射部位要经常更换，
7、最好一周一换。,胰岛素的注射时间,选择短效胰岛素：应在3餐前30分钟注射，剂量原则按 早餐前 晚餐前 午餐前 选择短效加中效或加长效胰岛素：可按: 短:中 ( 约1:1 ) 比例混合使用短:长 (24 :1) 的比例混合使用单独选用中效胰岛素者，应在早餐前3060分钟注射，亦可晚上睡前注射,4.胰岛素注射方案的选择,方法: 1)采用三餐前注射短效胰岛素的方法.待病情稳定后,改为1次或2次注射. 2)三餐剂量原则: 早餐前 晚餐前 午餐前,具体应用时的几种情况,若中、长效胰岛素总剂量30U,一般早餐前占总量的2/3,晚餐前或睡前占1/3. 若餐后血糖或尿糖不能控制,则应增加短效胰岛素 预混合胰岛
8、素一般也分次注射,早餐前占总量的2/3,完餐前占1/3. 如清晨高血糖不能控制,则晚餐前只注射短效胰岛素,待睡前注射中效胰岛素.,5.胰岛素常规治疗的控制指标,(5项)1)不发生酮症酸中毒2)消除糖尿病症状3)空腹血糖8.0mmol/l4)糖化血红蛋白(HbA1C)6.5%5)餐前尿糖和睡前尿糖(),24小时尿糖小于5g,临床胰岛素强化治疗,什么是 胰岛素强化治疗 ?采用多种剂型、不同剂量，多次注射，模拟正常人胰岛素分泌功能使血糖达到或接近正常水平的治疗方法。 治疗范围:应用于1型糖尿病及饮食控制和降糖药物治疗无效的2型糖尿病,以及手术、妊娠、感染等情况的患者！对刚发病且血糖较高者效果更加！,
9、临床胰岛素强化治疗,1)胰岛素强化治疗的控制指标2）胰岛素强化治疗的具体方案3）强化治疗期间患者血糖的监测,1)胰岛素强化治疗的控制指标,DCCT强化治疗血糖、GHbA1c控制指标:DCCT：美国糖尿病控制与并发症试验研究,2）胰岛素强化治疗的具体方案,DCCT的治疗方案表:RI:短效胰岛素; IA:胰岛素类似物(超短效,速效胰岛素); NPH:中效胰岛素 DCCT：美国糖尿病控制与并发症试验研究,中国糖尿病防治指南推荐胰岛素治疗方案 RI: 短效胰岛素 IA: 胰岛素类似物(超短效, 速效胰岛素) NPH: 中效胰岛素 PZL: 精蛋白锌胰岛素(长效胰岛素),注意: 我们的目的,应用短效胰岛
10、素的目的:是为了更好的控制餐后血糖应用中效胰岛素的目的:是为了控制空腹血糖及提高基础胰岛素三餐前短效胰岛素+睡前中效胰岛素-是最常用的方案.,胰 岛 素 上午短效 傍晚短效 作 下午中效 睡前中效 夜间 用早餐 午餐 晚餐 睡前加餐 时间每日注射胰岛素 2次注射法,胰 岛 素 上午短效 下午短效 傍晚短效 睡前 夜间 作 长效用早餐 午餐 晚餐 睡前加餐 时间每日注射胰岛素 3次注射法,胰 岛 素 上午短效 下午短效 傍晚短效 作 睡前中效 夜间 用 早餐 午餐 晚餐 睡前加餐 时间每日注射胰岛素 4次注射法,3)强化治疗期间患者血糖的监测,对于选择胰岛素治疗的患者必须定时监测血糖和及时调整剂量！方法：在病人开始胰岛素治疗和治疗期间进行一天7次血糖的化验，即3次餐前血糖、3次餐后2h血糖 、1次晚上睡前血糖。（至少也应4次，即3次餐前加睡前血糖。）,结束前的一点心得,糖尿病的胰岛素治疗临床上远比我们所掌握的理论原则要复杂的多,需要我们的医疗工作者真正去深入临床,走进患者的生活从饮食、运动、药物、病情监测和糖尿病的教育以及心理治疗等各个方面去总结经验，真知来自于一对一的指导，由个性到共性的永不停滞的探索！,谢谢大家,再会!,
