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1、狂犬病,概述,狂犬病又名恐水症，是由狂犬病毒引起的一种人畜共患急性传染病 临床表现主要是特有的恐水、怕风、恐惧不安、流涎、咽肌痉挛，最终发生瘫痪等而危及生命 死亡率100 人与所有温血动物均易感，受染动物唾液可含有病毒 人狂犬病主要通过狂犬动物特别是病犬咬抓伤引起,病原学,狂犬病毒易被紫外线、季胺化合物、碘酒、酒精、甲醛、高锰酸钾等灭活 加热100C、2min可灭活 病毒耐低温，70或冻干置04中能存活数年 在中性甘油中室温下可保存病毒数周,流行病学,(一)传染源 带狂犬病毒的动物是本病的传染源 本病主要传染源是狂犬，约占8090，狂犬病毒可被“健康”动物所携带 在南美洲、南斯拉夫、前苏联还有
2、带病毒的吸血蝙蝠，是当地重要传染源 狂犬患者唾液中含有少量病毒，但人传人例子甚少。这是因为人唾液中病毒数量相当少,流行病学,(二) 传播途径 狂犬、病猫等动物的唾液中含病毒量较大，于发病前35天即具传染性。 人主要通过咬伤传播 也可由带病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮肤而入侵 也可能通过皮肤的隐性破损或呼吸道感染 因此医护人员、密切接触者、实验室工作人员在检查或接触狂犬患者或进行实验时要进行严密隔离，如穿隔离衣裤、鞋，戴口罩、手套、必要时加防护镜,流行病学,（三）人群易感性 人对狂犬病毒普遍易感 兽医、野生动物捕捉与饲养，尤易遭受感染 该病全年均可发生，多发季节各地不同，以春夏或夏秋季
3、稍多。 患者男多于女，农民学生儿童工人， 以农村青少年较多 人群易感性与接触动物多有关,流行病学,与发病有关因素有： 咬伤部位及程度：如头、面、颈和手指、会阴部粘膜等末梢神经分布丰富部位，或严重咬伤(指上述部位多处咬伤、或组织撕裂，大量出血)，因潜伏期短易发病 伤口处理情况：按要求、及时严格处理伤口者的发病率低 咬伤时情况：创口深而大者或被同一狂犬先咬伤者较后咬伤者的发病机会多 有无及时全程注射狂犬疫苗：及时全程足量注射者，发病率低 被咬者免疫功能：有无免疫功能低下或免疫缺陷,发病机制与病理解剖,狂犬病毒自皮肤或粘膜破损处入侵人体后，对神经组织有强大的亲和力 主要通过神经逆行性向中枢传播 一般
4、不入血 主要为急性弥漫性脑脊髓炎 以大脑基地面海马回和脑干部位（中脑、脑桥和延髓）及小脑损害最为明显,临床表现,潜伏期： 长短不一 一般为13个月，大多在3个月内发病 大于半年者约占4%10% 大于1年以上者约1% 甚至还有极特殊的长达30年至40年,临床表现,影响潜伏期长短的因素为： 年龄（儿童或年老体弱者较短） 伤口部位（头面部发病较早） 伤口深浅 病毒数量及毒力 是否狼、狐等野生动物咬伤 受伤后是否扩创处理 是否按种疫苗 受寒、惊吓、劳累或悲痛可能为发病诱因,临床表现,(一)前驱期 常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，类似感冒，继而出现恐惧不安，烦躁失眠 对声、光、风等刺激敏感而有喉头
5、紧缩感 最有意义的早期症状是：在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉，约发生于80%的病例 这是由于病毒繁道刺激神经元，特别是感觉神经元而引起，此症状于维持数小时至数天。 本期持续12d，很少超过4日以上,临床表现,(二)兴奋期:本期约13日患者逐渐进入高度兴奋状态，突出为极度恐怖表情、有大难临头的预兆感 外界多种刺激也可引起咽肌痉挛、怕风、怕光、怕声 体温升高(3840) 恐水为本病的特征，典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛 但不一定每例都有，更不一定及早期出现,临床表现,(二)兴奋期 常因声带痉挛伴声嘶、说话吐词不清，严重发作
6、时可出现全身肌肉阵发性抽搐 因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀 患者交感神经功能亢进:表现为唾液分泌增多出现大量流涎、乱吐唾液，大汗淋漓，心率加快，血压上升 但神志多清晰，极少有侵人行为 少数病人可出现精神失常，幻视幻听、冲撞号叫 病程进展很快，多在发作中死于呼衰或循环衰竭,临床表现,(三)麻痹期 患者渐趋平静，有时尚可勉强饮水吞食，反应减弱或消失，进入全身弛缓性瘫痪 由于咽喉肌痉挛和恐水症状的消失，给医患造成的印象似乎病人在好转中，但很快出现心衰、呼衰死亡 临终期患者可出现昏迷状态 该期持续时间较短，一般仅为618小时,临床表现,除上述狂躁型外，尚有以脊髓或延髓受损为主的麻痹型(静型)。该型我国少
7、见 该型患者无兴奋期和典型的恐水表现 常见高热、头痛、呕吐、腱反射消失和尿失禁，软弱无力常自被咬肢体向四肢蔓延，呈横断性脊髓炎或上行性麻痹 最终因肌肉瘫痪而死亡 狂犬病的整个病程，包括前驱期在内： 狂躁型平均68日，麻痹型平均13日,诊断与鉴别诊断,(一)诊断 1. 流行病学： 有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史 2. 临床表现： 兴奋、狂躁、恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等 3. 体检： 扇风实验、饮水实验阳性。可作出临床诊断 出现典型症状前，即病程早期、儿童、咬伤史不明确者易误诊,鉴别诊断,1.破伤风 破伤风有外伤史，患者牙关紧闭、苦笑面容及角弓反张等特点
8、，而无高度兴奋、恐水症状。预后良好 2.病毒性脑膜脑炎 病毒性脑膜脑炎早期多有意识障碍和脑膜刺激征，对症治疗后大多康复 3.类狂犬癔病 多见于女性，有被动物咬伤史，可出现咽肌痉挛，恐惧感甚至恐水症状，但不发热、无怕风、流涎和瘫痪 暗示说服和对症治疗后顺利恢复,治疗,病死率几乎达100，以对症综合治疗为主： 1.严密隔离病人： 防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂 2.加强监护，对症治疗： 包括给氧、必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水电解质平衡 有心动过速、心律失常、高血压等可用受体阻滞剂或强心剂 有脑水肿时给予脱水剂,治疗,3.免疫及抗病毒治疗： 人抗狂犬病球蛋
9、白可直接脑室或颈椎侧方注入脊髓腔 干扰素300万500万单位肌注 白细胞介素23万单位肌注，58次为一疗程,预防,应以预防动物传染源的发生为主 (一)管理传染源 控制养犬： 养犬应做好预防接种 大面积给家犬注射兽用狂犬病毒疫苗 发现野犬应消灭： 病死动物应予焚毁或深埋处理，切勿剥皮，对进口动物检疫,预防,(二) 咬伤后的处理原则 在流行区内被犬或其他动物咬伤后 均应及时有效地处理伤口和进行全程免疫,预防,（三）伤口处理 咬伤后及时（2小时内）严格处理伤口，对降低发病率有重要意义 挤压伤口： 尽力挤压出血或用火罐拔毒，忌用嘴吮吸伤口以防口腔粘膜感染 冲洗伤口： 用20肥皂水或0.1新洁尔灭反复冲
10、洗至少半小时 消毒伤口： 用70酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭,预防,（三）伤口处理 不需缝合： 伤口一般不予缝合或包扎以便排血引流，防止病毒传入神经纤维； 严重咬伤： 若咬伤头颈部、手指或严重咬伤时，除用疫苗外，还需用抗狂犬病免疫血清在伤口及周围行局部浸润注射。伤口如能及时彻底清洗消毒，可明显降低发病率 尚要注意预防破伤风及细菌感染,预防,（四）预防接种 1.主动免疫： （1）狂犬疫苗： 初代地鼠肾细胞组织培养疫苗： 该疫苗安全有效、副作用少 国内己广泛应用 方法0、3、7、14、30天，各肌注2ml 人二倍体组织培养疫苗： 本疫苗优点为接种后抗体出现快，在14天时几乎达100%，且抗体水平高，持
11、续时间长，5年仍有中和抗体存在，注射后反应轻微,预防,（2）方法： 暴露前预防： 对高危人群如暴露于狂犬病的工作人员，要预先作疫苗注射 全程3针，在0、7、21日各肌内注射1针 暴露后预防： 全程5针，0、3、7、14、30日肌内注射1针 如严重咬伤可全程10针，在当日至第六日，以及10、14、30、90日各肌内注射1针 对一年内接受过全程免疫者，如发生可疑感染，仅需0、3日各肌内注射1针 如免疫超过一年，则需全程免疫 如咬伤后超过48小时才注射，建议首剂加倍,预防,注射方法：肌内注射，成人必须在上臂三角肌内，儿童注射于大腿肌内前外侧区，不要在臀部注射 失败原因： 接种过晚（咬伤后10天才开始接种） 接种量不足 病毒毒力过强 各种不良因素，如过劳、受寒、酗酒、浓茶、咖啡等刺激性饮料（可使潜伏于体内的病毒提早发病）,预防,被动免疫： 如咬伤严重或咬伤部位在头、面、颈、手部，或确系狂犬咬伤，应尽快使用抗狂犬免疫血清（最好在72小时内）,Thank You !,
