临床药物治疗学第十五章 血液系统疾病治疗 ppt课件

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1、第十五章 血液系统疾病的药物治疗,血液系统,血液 细胞成分 液体成分 造血组织及器官 骨髓 脾 淋巴结、淋巴 单核-吞噬细胞组织,血液的主要成分,血浆55,血细胞,45,血细胞,红细胞,白细胞,血小板,嗜中性粒细胞,嗜碱性粒细胞,嗜酸性粒细胞,淋巴细胞,单核细胞,循环血平均生存期120天,主要功能 运输O2、CO2 参与代谢,血浆Plasma,90%水份,10溶质,蛋白质,清蛋白,纤维蛋白原,球蛋白,电解质,代谢终产物,营养物质,其它,维持血浆胶体渗透压,对抗侵入的微生物所必需的,血浆凝固所必需的蛋白质,钠、钾,葡萄糖、氨基酸、脂质,尿素、尿酸、肌酐,常见血液系统疾病,各种贫血 白细胞减少、

2、中性粒细胞减少 粒细胞缺乏症 白血病,血液系统疾病的特点,症状和体征无特异性 继发性血液学异常多见 实验室检查对确诊很重要,第一节缺铁性贫血,贫血：外周血单位容积内血红蛋白量、红细胞计数以及血细胞比容低于可比人群正常值下限。 缺铁性贫血： Iron Deficiency Anemia， IDA。体内用来合成血红蛋白的铁储备被耗竭，血红蛋白合成减少引起的贫血。,贫血的诊断标准,人体Hb水平 成年男性低于120g/L 成年女性低于110g/L 妊娠女性低于100g/L,发病情况,最常见的贫血，在育龄妇女和婴幼儿中的发病率很高。 在多数发展中国家，约2/3的儿童和育龄妇女缺铁，其中1/3患缺铁性贫血

3、,缺铁性贫血的高危人群,6个月2岁的婴幼儿33.8%45.7%,缺铁性贫血的高危人群,妊娠三个月以上的妇女 19.3%育龄女性 11.4%青少年 9.8%,世界上铁缺乏症和缺铁性贫血的发病率,Hemoglobin, 铁减少期(iron depletion, ID):储存铁减少，合成Hb的铁未少。 红细胞生成缺铁期(iron deficient erythropoiesis, IDE)：储存铁进 一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中Hb量未减少。 缺铁性贫血期(iron deficiency anemia, IDA)：小细胞低色素性贫血，非造血系统症状。,IDA是铁缺乏症的最终阶段,因各种原因

4、造成缺铁时,先导致体内,铁 代 谢,一、铁分布： （一）功能铁： Hb铁：67% ，肌红蛋白铁：15% ，转铁蛋白铁：3-4mg ，乳铁蛋白、酶和辅因子结 合铁：约6-8mg。 （二）贮存铁： 铁蛋白与含铁血黄素二种形式，男性约1000mg， 女性约300-400mg。 铁总量：50-55mg/kg（男），35-40mg/kg（女）,二、铁的来源与吸收每天造血约需20-25mg铁，主要来自衰老 破坏红细胞。动物食品铁吸收率高，植物食品 则吸收率低。铁的吸收部位主要在十二指肠及空肠上段，影响吸收的因素有：铁状态、胃肠功能 （酸碱度）、体内铁贮量、骨髓造血状态、某 些药物（维C）等。,铁 代 谢,

5、植物性食物中的磷酸盐、植酸盐、茶叶中的鞣酸、咖啡中的多酚类化合物，与铁形成难以溶解的盐类抑制铁的吸收，故铁的吸收率因食物种类而异，动物食品2025，植物性食物吸收率小于5。 嗜茶或者咖啡者容易发生缺铁性贫血。,铁 代 谢,三、铁的利用与贮存：二价铁氧化成三价铁，与转铁蛋白结合入细胞内，形成Hb，多余的铁以含铁血黄素和铁蛋白形式贮存在单核巨噬细胞系统。 四、铁的排泄：1mg/d，女性：哺乳、月经等。,铁 代 谢,铁的代谢（转运与利用）：,肠粘膜,血液,铜蓝蛋白,Fe3+ + 转铁蛋白,血清铁（运铁蛋白复合体）,单核巨噬细胞系统,骨髓,幼红细胞,铁受体,胞饮作用,细胞内,Fe 3+,转铁蛋白,原卟

6、啉,血红素,珠蛋白,血红蛋白,Fe2+,病因和发病机制,（一）病因 1、铁的摄入不足和需求增加 正常需求：每日饮食含铁10-15mg,食物铁含量、吸收率比较食物 铁含量（mg/100g） 吸收率% 菠菜 2.9 1.3 蛋黄 6.5 3 牛乳 0.5 4 黄豆 8.2 7 肉类 3.4 25（1070） 母乳 0.5 4970,病因和发病机制,2、铁吸收障碍 吸收部位：十二指肠和空肠上段 胃全切除术或者胃次全切除术后数年发生贫血，术后食物进入空肠过速，及胃酸过低有关； 慢性腹泻； 消化性溃疡服用质子泵抑制剂； 萎缩性胃炎。,病因和发病机制,3、慢性失血 每天失血5ml可引起缺铁，失血1ml丢失

7、铁0.5mg消化道出血：消化性溃疡、肝硬化引起的胃底食管静脉曲张破裂出血；长期服用阿司匹林引起的胃肠道出血。 痔疮出血 胃肠道恶性肿瘤 月经量过多：宫内植节育器；子宫肌瘤；月经失调。 钩虫感染：农村常见,（二）发病机制1、组织缺氧血红蛋白的主要功能携氧2、代谢障碍许多代谢过程需要含铁的酶辅酶参加 P450氧化酶、琥珀酸脱氢酶、黄嘌呤氧化酶 淋巴细胞含铁酶易感染3、红细胞异常红细胞寿命缩短,体内缺铁还可引起： 含铁酶活性下降影响细胞线粒体的氧化酵解循环 运动后骨骼肌乳酸堆积增多肌肉功能及体力下降 单胺氧化酶活性下降患儿神经及智力发育受影响 上皮蛋白质角化变性胃酸分泌减少,临床表现,（一）症状和体

8、征 原发病和贫血的表现 1皮肤粘膜苍白、乏力、活动后心悸、气促、眼花、耳鸣 2.粘膜的改变：口角炎、舌炎、舌乳头萎缩。咽下困难，或咽下梗阻感，皮肤干燥、角化、萎缩无光泽。毛发易断易脱。指甲扁平、脆薄易裂，甚至呈勺状，亦称反甲。,临床表现,3神经系统异常：儿童青少年发育迟缓、体力下降、智商低、容易兴奋、注意力不集中，烦躁易怒或淡漠。可有神经痛、末梢神经炎，严重颅压高，视乳头水肿。少数病人有异食癖，喜食生米、泥土、石子等。,临床表现,（二）实验室检查 1、血象： 小细胞低色素 HbRBC；MCV，MCH，MCHC。 红细胞体小，中央淡染区扩大。 网织红细胞正常或轻度增多 白细胞正常或轻度减少,高倍

9、镜下缺铁性贫血的红细胞形态,低倍镜下缺铁性贫血的红细胞形态,正常红细胞的形态,（二）实验室检查 2、骨髓象 增生活跃 幼红细胞增多，早幼红和中幼红比例增高，染色质颗粒致密，胞浆少 粒系、巨核系多正常 铁染色：铁粒幼细胞极少或消失，细胞外铁缺少,（二）实验室检查 3、其他 血清铁降低，64.44mol/L (360g/dl)；故转铁蛋白饱和度降低，4.5g/gHb，表示血红素的合成有障碍，见于缺铁或铁利用障碍（如慢性疾病） 血清铁蛋白降低，8.5mg/L。,三个阶段 缺铁：血清铁蛋白4.5g/gHb 缺铁性贫血：Hb120g/L（女性110g/L）,诊断,治疗原则,（一）一般治疗原则明确诊断、去

10、除原发病因、补铁缺铁性贫血是一个症状，并非单独的疾病。 需要寻找其潜在的病因。原发病：营养缺乏、胃肠道疾病、肿瘤、 寄生虫感染、妇科疾病。老年人缺铁性贫血要考虑胃肠道肿瘤的可能；成年女性缺铁性贫血要考虑妇科疾病如子宫肌瘤的可能。,治疗原则,（二）药物治疗原则未作骨穿前，暂不使用铁剂 首选口服铁剂 3周无效者，判断铁的质量及生物利用度 继续服用3-6个月，补足铁储备,药物治疗,（一）常用药物分类1、口服铁剂硫酸亚铁（福乃得）富马酸亚铁（富血铁） 枸橼酸铁铵-糖浆制剂，适合儿童多糖铁复合物（力蜚能） 葡萄糖酸亚铁右旋糖酐铁,药物治疗,2、注射铁剂右旋糖酐铁、山梨醇铁 不能耐受 原有消化道病加重 吸

11、收障碍 须迅速获得疗效者（晚期妊娠、择期手术） 3、其他：VitC、稀HCL,（二）治疗机制,Fe2+,Fe3+,铜蓝蛋白,运铁蛋白,运铁蛋白受体,幼红细胞,原卟啉+Fe3+,血红素,珠蛋白,Hb,RBC分裂影响小,小细胞低色素性贫血MCV MCH MCHC,（三）治疗药物的选用 1、口服：5d网织红细胞增加、1周Hb增加、1月接近 正常，继续口服3-6个月。 2、注射：深部肌肉注射50mg100mg所需补充铁数（mg）=150-患者血红蛋白（g/L）体重（kg）0.33,正确指导服用铁剂： 应向病人说明空腹时服用铁剂吸收较好，但有消化道疾病或有胃肠道反应者应于进餐时或餐后服用。 避免与牛奶、

12、茶水同服，以免影响铁的吸收。 口服液体铁剂时需用吸管，避免牙齿染黑 口服铁剂对胃肠道有刺激性，易引起恶心呕吐、胃部不适。 口服铁剂期间，大便可呈黑色，铁与肠道内硫化氢作用生成黑色的硫化铁所致,（四）药物的相互作用 与考来烯胺、考来替泊可产生络合反应 不宜于鞣酸蛋白、抗酸药、钙盐及镁盐同服 忌与茶水同服,CASE STUDY,男孩，11月，流涕、轻咳2天，发热1天就诊。 体温38度，咽充血，R40次/分，肺音清，HR120次/分，有力，律齐；肝肋下2cm, 脾未扪及 血常规 RBC3X1012/L, MCV72fl, MCH21pg, MCHC29, Hb81g/L WBC 8.0X109/L,

13、 N0.28, L0.70, PLT230X109/L 外周血红细胞大小不均，苍白区扩大。,CASE STUDY,Q1: 进一步询问病史？ A1： 生产史：产重2.8kg，出生时无明显大失血情况； 喂养史：单纯母乳喂养， 6月加稀饭，偶尔鸡蛋、肉食 过去史：1月前腹泻5-6天 Q2：进一步检验？ A2： 血清铁： 4.3 umol/L 铁结合力: 70 umol/L 转铁蛋白饱和度：6% Q3A3：诊断：营养性缺铁性贫血,第二节 巨幼细胞贫血,由于叶酸、维生素B12缺乏引起细胞核 DNA合成障碍所致的贫血。 特点：MCV和MCH高于正常骨髓中红细胞、粒细胞出现巨幼细胞叶酸：水溶性B族维生素，由

14、喋啶、对氨 基苯甲酸、左旋谷氨酸组成，化学名喋酰谷 氨酸。在新鲜绿叶蔬菜及水果中含量最多。 人体必须从食物中获取。性质不稳定，光照 及煮沸即分解破坏。,叶酸代谢,吸收部位：近端空肠。 每日需要量：200g 体内贮存量：5-10mg。肝脏占1/3。仅供3-4个月需用。 经尿排泄。,FOLIC ACID,N,N,N,N,THYMIDILATE SYNTHESIS,维生素B12代谢,维生素B12是一种含钴维生素，又称钴胺素。人体不能合成B12 ，因此人类的B12来源完全依靠食物供给。动物 肝、肾、蛋、乳是B12最丰富的来源，蔬菜中含量极少。 羟钴胺(OHCbl)： 甲基钴胺(MeCbl)：血液中B1

15、2存在的主要形式；,维生素B12代谢,腺苷钴胺(AdoCbl)：肝和其它组织内的主要存在形式。 氰钴胺(CNCbl)：是平时药用的B12 ； 吸收部位：远端回肠。 每日需要量：2-5g。体内贮存量：4-5mg，肝脏占1/3。 大部分随胆汁排出，其中2/3在内因子的作用下至回肠再吸收至体内，为肠肝循环。,病因和发病机制,（一）病因 1、叶酸缺乏： 摄入量不足：过度烹饪、婴儿喂养不当 需求量增加：妊娠哺乳、肿瘤、发热等 吸收不良：腹泻、短肠 丢失过多：血液透析 药物影响：甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等,2、VitB12缺乏： 内因子缺乏：恶性贫血、胃大部切除 肠粘膜吸收功能障碍： 寄生虫或细菌夺取：阔节裂头绦虫等 药物诱发：对氨基水杨酸、新霉素、奥美拉唑 其他：胃泌素瘤、血液透析等,