视网膜课件

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1、视网膜病 diseases of retina,福建医科大学第一临床学院眼科韩晓丽,视网膜组织结构,内界膜 神经纤维层 节细胞层 内丛状层 内颗粒层 外丛状层 外颗粒层 外界膜 视锥视杆层 色素上皮层 脉络膜,神经节细胞双极细胞感光细胞,视网膜的组织解剖特点,两层神经上皮色素上皮 两个屏障血-视网膜屏障脉络膜-视网膜屏障 两个血管系统视网膜中央动脉 内核层以内脉络膜毛细血管 内核层以外,正常眼底外观,视盘 血管 视网膜 黄斑,病理改变与基本体征 血-视网膜屏障破坏的表现,视网膜水肿细胞性细胞外 视网膜渗出硬性渗出棉绒斑(软性渗出) 视网膜(渗出性)脱离,视网膜出血深层出血浅层出血前出血玻璃体积

2、血视网膜下出血,视网膜血管改变 1.管径变化 2.视网膜动脉硬化改变 3.血管白鞘和白线状 4.异常血管 视网膜色素改变 视网膜增生性病变 1.视网膜新生血管膜 2.视网膜增生膜 视网膜变性性改变 1.视网膜色素变性 2.周边视网膜变性,视网膜水肿,细胞性水肿,细胞外水肿,黄斑囊样水肿,视网膜渗出,硬性渗出,棉绒斑(软性渗出),视网膜出血,层出血,浅层出血,视网膜前出血,玻璃体积血,深,视网膜血管改变,动脉改变静脉改变毛细血管改变,视网膜新生血管,视网膜色素改变,视网膜病的常见症状,视力下降 眼前飞蚊 眼前闪光 视野缺损,视物变形 小视症 夜盲 色觉异常,视网膜病检查方法,眼底检查,电生理,荧

3、光血管造影,OCT,视网膜动脉阻塞,中央动脉阻塞 分支动脉阻塞 睫状视网膜动脉阻塞 毛细血管前小动脉阻塞 眼缺血综合征,视网膜中央动脉阻塞(CRAO) Central Retinal Artery Occlusion,病因1. 动脉硬化 2. 视网膜中央动脉痉挛3.视网膜中央动脉周围炎4.CRA外部压迫 5.凝血病6. 栓子栓塞,临床表现,症状 无痛性视力突然丧失 先兆症状 一过性黑朦 体征 相对性瞳孔传入障碍(MG瞳孔） 视网膜乳白色混浊水肿 黄斑区樱桃红斑 动脉管径狭窄或粗细不均 视盘色淡 边界模糊,诊断与预后,诊断 症状+体征+FFA 预后 一般较差 视力 64%-73%0.1 与阻塞的

4、原因程度和持续时间有关,治疗,眼科急诊-抢救 强力血管扩张剂 亚硝酸异戊酯 球后注射血管扩张剂 吸入混合氧,降低眼压 前房穿刺 眼球按摩 病因治疗,视网膜分支动脉阻塞 branch retinal artery occlusion,病因 与CRAO相似,以血栓形成或栓塞为主 临床表现 症状 阻塞部位视野缺损 体征 阻塞支动脉狭窄; 阻塞区视网膜乳白色混浊水肿,视网膜分支动脉阻塞,治疗 同CRAO 预后 遗留不同程度的视野缺损,睫状视网膜动脉阻塞 Cilioretinal artery occlusion,病因：与CRAO相似 临床表现：视力一过性损害，但大多可望较快恢复，若同时伴有缺血性视神经

5、的病损，将严重损害视力眼底：沿血管走行区的 浅层视网膜呈乳白色混浊,睫状视网膜动脉阻塞 Cilioretinal artery occlusion,视网膜毛细血管前微动脉阻塞,病因：糖尿病性视网膜病变、高血压、 SLE 肾病性视网膜病变 临床表现：眼底可见黄白色斑点状棉絮斑 治疗：查找系统性病因，针对病因治疗,视网膜中央静脉阻塞 central retinal vein occlusion,病因视网膜中央动脉硬化压迫静脉 静脉炎症 远视、小视盘,影响凝血机制的因素,临床表现,多为单眼发病 视力明显下降 视网膜静脉迂曲扩张 视网膜出血、水肿 视盘淤血、水肿 黄斑水肿,非缺血型和缺血型鉴别,诊断,

6、眼底特征+FFA+电生理+瞳孔反应,治疗,非缺血型缓解黄斑水肿糖皮质激素 乙酰唑胺随诊注意转化为缺血型 缺血型严密观察，必要时行全视网膜光凝,防治新生血管性并发症出现青光眼时药物或手术控制眼压,视网膜分支静脉阻塞 branch retinal vein occlusion,病因 动静脉交叉处静脉支受压 其他原因与CRVO相似 临床表现 视力下降与黄斑水肿出血程度有关 受累静脉区视网膜出血水肿及棉绒斑 缺血型可引起视网膜新生血管和持续黄斑水肿,治疗及预后,治疗与CRVO相似 非缺血型预后较好,缺血型预后差,视网膜血管炎 (retinal vasculitis),病因不明者特发性视网膜静脉周围炎,

7、即Eales病 其它伴有视网膜血管炎的疾病中间葡萄膜炎病毒性视网膜炎Behcet病系统性红斑狼等,特发性视网膜炎,又称视网膜静脉周围炎 原因不明，病情反复 2040男性多发.,初期,周边小静脉少量出血,无症状,出血增多进入玻璃体,飞蚊症 视力下降,病程反复持久,广泛血管闭塞,视网膜新生血管,大量玻璃体出血 PVR TRD,特发性视网膜炎,治疗激素控制炎症光凝封闭血管手术清除积血网膜复位,Coats病,Costs病:又名视网膜毛细血管扩张症 1.病因:为特发性疾病，病因不明 2.流行病学：多在20岁前诊断，高峰在近10岁时，主要累及男性3. 眼底检查：（1）毛细血管迂曲扩张，以灯泡样血管最为典型

8、，即局部血管呈瘤样扩张 。 （2）早期在视盘、黄斑附近出现黄白色渗出，逐渐融合成片，排列成边界不清的半环状或环状，渗出附近可见胆固醇结晶及出血。（3）晚期大块渗出占据整个眼底，引起视网膜脱离。（4）视网膜血管大出血，使玻璃体混浊，如渗出量多，使视网膜高度隆起至晶体后囊，出现白瞳症，酷似视网膜母细胞瘤。,Coats病,1. 毛细血管扩张，网状的毛细血管床以及增宽的毛细血管间隙（这是coats病典型的血管形态） 2. 图片还显示了Coats病引起的渗出性视网膜全脱离，脱离隆起非常高，视网膜已经几乎紧贴在晶体后面。 所以造影时已经无法后部成像了，只能将焦点拉到眼前部，所以才会出现视网膜血管与眼部外观

9、同时成像的诡异效果。,黄斑附近出现黄白色渗出,糖尿病性视网膜病变 Diabetic retinopathy,定义：糖尿病视网膜病变包含了糖尿病的各种眼底表现，这是一临床术语，包括渗出、出血、缺血、增生和牵引等视网膜血管的表现。 分类：非增生性和增生性 眼底表现：非增生性：硬性渗出、棉絮斑、静脉扩张和串珠、IRMA 、微血管瘤、深层和浅层出血增生性：新生血管的形成、出血、牵拉性视网膜脱离,糖尿病性视网膜病变 Diabetic retinopathy,糖尿病视网膜病变III期。视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出,糖尿病视网膜病变I期。黄斑部可见少量微血管瘤。,糖尿病性视网膜病变 Diabetic

10、 retinopathy,糖尿病视网膜病变III期。视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑。是视网膜缺氧的表现,糖尿病视网膜病变IV期。视网膜开始出现新生血管,糖尿病性视网膜病变 Diabetic retinopathy,糖尿病视网膜病变V期。新生血管引起玻璃体出血,糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离,糖尿病性视网膜病变 Diabetic retinopathy,治疗：应严格控制血糖，治疗高血压、高血脂，定期检查眼底及荧光血管造影。1.光凝治疗：用于增生期，防止新生血管的形成.2.玻璃体切除：用于玻璃体积血，牵拉性网脱.3.药物治疗：为辅助治疗.,糖尿病性视网膜病变

11、 Diabetic retinopathy,视网膜光凝术后,中心性浆液性脉络膜视网膜病变 central serous chorioretinopathy,定义：是一种局限性视网膜神经上皮浆液 性脱离，常局限在后极部。可伴有视网膜色素上皮浆液性脱离 病因 1.脉络膜毛细血管的病变 2.色素上皮的“泵功能”不足 屏障损害 3.内源性糖皮质激素水平增高,临床表现,视物变暗 变小 视力轻至中度下降 眼底： （1）在黄斑中央或其附近有灰白色圆形或类圆形渗出性病灶，大小为1/21PD，微微隆起，境界欠清。渗出病灶周围有锯齿形的环状或眉月状出血。,临床表现,（2）FFA可见灰白色渗出病灶内在动脉期开始已显

12、荧光，呈喷射状或者墨渍样并迅速扩大增强成强荧光斑 直至造影晚期仍持续不退，提示视网膜神经上皮层下有新生血管存在。病灶周围出血处荧光遮蔽,治疗及预后,自限性疾病 无特殊药物治疗 禁用激素激光有助于缩短病程反复发作或迁延不愈可造成永久损害,年龄相关性黄斑变性 age-related macular degeneration,病因 慢性光损伤 遗传代谢营养,临床表现,干性 玻璃膜疣 色素脱失 紊乱地图状萎缩感光细胞丢失减少视力减退,湿性(渗出性 新生血管性)视网膜下出血 渗出纤维化及瘢痕形成FFA/ICG可发现CNV严重视力丧失,年龄相关性黄斑变性 age-related macular degen

13、eration,年龄相关性黄斑变性 age-related macular degeneration,年龄相关性黄斑变性 age-related macular degeneration,治疗,激光治疗光动力疗法（PDT）经瞳孔温热疗法（PDT)手术治疗抗新生血管药物,黄斑囊样水肿 Cystoid macular edema （CME),黄斑囊样水肿并不是一种独立的病，而是指液体积存在黄斑区外网状层Henle纤维间的一种病变。是引起视力减退的重要原因之一。 机制：目前认为血液视网膜屏障(内屏障)和或色素上皮屏障(外屏障)受损均可引起黄斑囊样水肿。 病因：常见于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、

14、Coats病、白内障和视网膜脱离手术后、视网膜血管炎、脉络膜炎；视网膜下新生血管膜、脉络膜肿瘤等,黄斑囊样水肿 Cystoid macular edema （CME),临床表现:症状：中心视力缓慢减退,可有相对或难解 难分对中心暗点眼底: 黄斑区水肿呈蜂窝状或囊样外观,甚 至形成裂孔.治疗:大多数手术 后的CME患者能在 6个月自行消退。 目前最常用的治疗 是局部或者眼周使用糖皮质激素。,黄斑囊样水肿 Cystoid macular edema （CME),黄斑裂孔 Macular hole,定义：黄斑裂孔是指黄斑部视网膜神经上皮层的 全层组织缺损 病因:外伤,变性,高度近视,玻璃体牵引等 G

15、ass根据临床表现分为四期I期:孔前期,中心凹脱离,呈黄色点或环II期:黄斑裂孔形成小于400umIII期:裂孔变大.大于400um,玻璃体皮质仍与黄斑粘连IV期:玻璃体后皮质完全脱离,伴较大全层孔,黄斑裂孔 Macular hole,临床表现： 症状：视力下降，Amsler表格检查可发现视物变形或中心暗点 眼底：,黄斑裂孔 Macular hole,治疗 （1）I期黄斑裂孔不需处理，50%会自行消失 （2）进展期黄斑裂孔可行玻璃体切除术，术后患者应保持面朝下体位,黄斑前膜 Epiretinal membrance,定义：位于视网膜内界膜和玻璃体膜两个临界面之间，以纤维增生为主要病变的疾病 病

16、因:由于视网膜胶质细胞及RPE的移行,增生而形成的纤维化膜(常见于玻璃体手术) 眼底改变：见图 治疗:主要是通过玻璃体手术治疗,缓解视网膜牵引.,黄斑前膜 Epiretinal membrance,视网膜脱离 retinal detachment（ RD）,定义：视网膜神经上层皮层(前九层)和色素上皮层之间的脱离. 分类:孔源性(原发性) RD,牵拉性RD,渗出性(继发性) RD. 临床表现:眼前闪光感相应部位视野缺损视力下降(特别是累及黄斑部时)眼底改变:1孔源性视网膜脱离2.渗出性视网膜脱离3.牵拉性视网膜脱离,孔源性视网膜脱离,临床表现 眼前黑影视力减退视网膜青灰色隆起 可见到视网膜裂孔,