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1、糖 尿 病 营养治疗,第一章 糖尿病基础知识,（一）糖尿病简介,（二）病因及病理,（三）糖尿病分型,（四）临床症状,（一）糖尿病简介,糖尿病是有遗传倾向的、常见的内分泌疾病，是因胰岛素绝对或相对不足，引起碳水化物、脂肪及蛋白质等代谢紊乱。,特征为血糖过高及尿糖，临床上出现多食、多饮、多尿、疲乏、销售等，严重时可发生酮症酸中毒，甚至昏迷。中晚期多合并有心血管、肾脏、眼部及神经系统疾病。外科常合并化脓性感染、坏疽及术后创面长期不愈等症状。,世界上多数国家糖尿病的发病率在0.10.2%，美国高达0.50.6%。,我国总发病率为0.61%，标准患病率为0.67%。40岁以下为1.01.5%，40岁以上
2、猛增，6070岁最高达4.27%。,1996年我国有糖尿病患者2000多万，以每年200万左右的新患者在递增；世界卫生组织公布1997年全球糖尿病患者为1.35亿，其中以脑力劳动者发病率增高最为明显。,（二）病因及病理,流行病学调查证实糖尿病有遗传倾向，如有明显的家族史，父母患糖尿病，其子女发病率可增至49倍，幼年糖尿病8591%有家族史。,孪生糖尿病患者单卵孪生一致性为48%，而双卵孪生为20%。尤其是型患者，共显性可达91%，型患者为54%，孪生患者都有明显的遗传特征。,糖尿病患者常伴有自身免疫性疾病。患自身免疫性肾上腺者约为14%，患病率比正常人群高6倍。,因病毒感染引起的糖尿病已被广泛
3、注意，用病毒可直接复制糖尿病动物模型。四氧嘧啶、链脲佐菌素等药物可引起动物急性糖尿病。,继发性糖尿病是疾病或使用药物直接或间接引起胰导功能损害。如急性胰腺炎、胰腺癌切除术后等，都可引起糖尿病。,（三）糖尿病分型,世界卫生组织在1985年时，建议将糖尿病分为以下三型：,1.西医分型,（1）胰岛素依赖型，也称为型糖尿病，多见于幼儿及青少年，15岁以下发病，病情重、血糖波动大，易发生酮症酸中毒。因为患者血浆胰岛素水平低下，而胰高血糖素水平较高，故患者需终身使用胰岛素治疗。,（2）非胰岛素依赖型，也称为型糖尿病，多见于40岁以上成人，患者多为肥胖，发病之初多无感觉，常在体检时或者有明显症状时才发现，病
4、程缓慢，血浆胰岛素水平基本在正常范围内，一般早中期不需要用胰岛素治疗。如存在应激时，易发生酮症酸中毒。,（3）其它类型，也称继发性糖尿病，多由胰腺自身疾病或其他内分泌改变引起糖尿病，症状和体征可同时存在。通常治愈原发病时，糖尿病症状随之消失，但有少数患者可转变为糖尿病。,2.中医分型,（1）上消为肺热化燥，烦渴多饮，口干舌燥，苔黄脉数。,中医按临床表现可分为上消、中消、下消。,（2）中消为胃热，多食而消瘦，便秘，自汗，苔黄燥裂，脉细数。,（3）下消为肾阴不足，尿浊如膏，多尿少津，面色灰暗，乏力腰酸，舌绛而干，脉细数或细弱。,（四）临床症状,“三多一少”,即多食、多饮、多尿和体重下降。,第二章
5、饮食治疗的原则,（一）饮食治疗的原则,（二）饮食治疗的目的,（三）饮食治疗的核心,（四）营养需要与食物选择,（五）饮食治疗中的个体化,（一）饮食治疗的原则,饮食治疗对任何类型的糖尿病都是行之有效的、最基本的治疗措施。,糖尿病饮食治疗既要有利于疾病恢复，又要能维持正常生理及活动需要。,对儿童、青少年、孕妇及乳母等，还要考虑生长发育及胎儿生长的需要，以减轻胰导的负担，促进糖尿病患者的康复。,药食结合，尤其是轻型患者，经饮食控制和调节，一般不需要服药或少量服药，血糖、尿糖即可恢复正常，症状消失。,中重型患者，经饮食控制和调节后，减少服药，促使病情稳定，减轻或预防并发症发生。,（二）饮食治疗的目的,饮
6、食治疗的目的是控制血糖，控制血脂，保持标准体重，预防并发症和提高整体健康水平。,实际上，30%的成年糖尿病病人只需要通过饮食治疗，即可控制病情，不必服用药物。而需要服用药物治疗的糖尿病病人，如果忽视饮食治疗，即使药物治疗也难以奏效。,（三）饮食治疗的核心,饮食治疗，即医学营养疗法，又称合理饮食或平衡饮食，指全面达到营养供给量的饮食。,在控制总热量的前提下，一定数量不同种类的食物能使其中的营养成分互补，而且它们之间的比例必须达到生理的平衡。,饮食计划应该种类多样、数量限定、比例恰当。,第一是饮食治疗的“量”，也就是控制饮食摄入的总热量，保证病人每日从饮食中得到的热量达到生理需要量，以保持标准体重
7、。,第二是饮食治疗的“质”，也就是达到全面营养的饮食结构，既保证病人得到生理需要的各种营养素，又保持它们之间的平衡。,其核心包括“量”和“质”两方面的概念,1.控制饮食摄入的总热量,应该控制每日摄入饮食的总热量，但不是饥饿疗法。,既要考虑减轻胰岛细胞的负担，又要保证机体代谢和正常生长发育的需要，保持体重在标准体重的10%之间，达到5%则更好。,因此，肥胖和超重者的总热量要减少，消瘦和过轻者的总热量要增多；体力劳动增加，热量也相应增加。儿童、孕妇、哺乳期妇女、营养不良和消耗性疾病者的总热量也要增加。,2.达到全面营养的饮食结构,人们对糖尿病病人三大产热营养素的需要量有一个认识过程。,20年代以前
8、提倡饥饿疗法，以后逐渐从高脂肪、低碳水化物转为低脂肪、高碳水化物的饮食结构。,表1 对糖尿病病人饮食结构的认识史,不同国家糖尿病的发病率与饮食结构有关,西方发达国家的饮食结构是“三高一低”，即高热量、高脂肪、高蛋白和低膳食纤维，故糖尿病发病率高且病情严重； 发展中国家则反之。,由此可见，强调以植物性食物为主，动物性食物为辅；粗细搭配，以粗为主的饮食方式有利于抑制该病的发生与发展。,（四）营养需要与食物选择,1.碳水化物,碳水化物在饮食总热量中应占55%65%。,目前国外的观点是，在总热量不变的前提下，宜采用高碳水化物饮食，相对减少脂肪、蛋白质的量。,（1）需要量,高复合碳水化物饮食可改善糖耐量
9、，也不增加胰岛素用量，还可提高胰岛素敏感性。,饮食中碳水化物应适量，过高可使血糖升高而增加胰导负担，过低容易引起脂肪过度分解，易导致酮症酸中毒。,食物碳水化物组成不同，血糖升高指数不同。荞麦面、莜麦面、二合面（玉米面和黄豆面）、三合面（玉米面、黄豆面和白面）的血糖指数均低于白米、白面，表明粗粮升高血糖速度低于细粮。,以谷类为主食：谷类是最基本的，可占碳水化物总量的2/3。鼓励食用高纤维素的缓慢型碳水化物，也称低反应型碳水化物，即粗制米、面和一定量的杂粮。,1.碳水化物,（2）食物选择,补充水果、薯等根茎类和蔬菜等。,少食单糖类食物，如蔗糖、蜜糖、各种糖果、甜糕点、果酱、冰激凌、软饮料等。如果食
10、用，只能少量，且必须同时食用高纤维素食物，不使餐后血糖迅速上升。,蛋白质在饮食总热量中应占12%20%。,2.蛋白质,（1）需要量,成年人饮食中蛋白质含量为0.81.2 g/kgd，平均1.0 g/kgd。,儿童、孕妇、哺乳妇女、营养不良和消耗性疾病者可酌情增加蛋白质的量，肝、肾功能减退者可给予优质低蛋白饮食。,糖尿病患者糖原异生作用增强，蛋白质消耗增加，常呈负氮平衡，要适当增加蛋白质的供给。,动物性食物：含动物性蛋白质，如畜（猪、牛、羊）、禽、蛋、水产品等食物的蛋白质含量多，且含有所有的必需氨基酸，消化吸收率高，因此营养价值高，称优质蛋白质。,2.蛋白质,（2）食物选择,植物性食物：含植物性
11、蛋白质。,2.蛋白质,（2）食物选择,谷类食物：虽然其蛋白质中赖氨酸含量较低，其营养价值低于动物性食物，但我国膳食以谷类为主食，因此谷类蛋白质已成为摄取蛋白质的一个重要来源。,豆类食物：其蛋白质含量高于谷类，其中黄豆可高达35.1%，也属优质蛋白质。,合理的蛋白质摄取应为混合膳食，即动物性蛋白质与植物性蛋白质的比例为1:1或1:2为宜，以保证必需氨基酸的需要。,2.蛋白质,（2）食物选择,因为食物蛋白质中的氨基酸比例各不相同，混合膳食才能使食物蛋白质之间相对不足的氨基酸得以互相补充，氨基酸的比例更接近人体需要的模式，从而提高蛋白质的营养价值（生物价）。,脂肪在饮食总热量中宜占20%25%，不超
12、过30%。成年人饮食中脂肪含量为0.61.0 g/kgd，平均0.8 g/kgd左右。,3.脂肪,（1）需要量,其中来自饱和脂肪酸的热量不超过总热量的10%，即不超过脂肪产热量的1/3，其余2/3由多不饱和脂肪酸及单不饱和脂肪酸提供。,多不饱和脂肪酸产生的热量也不是越多越好，也不应超过10%。,肥胖者为减轻体重，应取低脂饮食。其中:1:2，或:1:1:1，胆固醇300mg/d为宜。,（1）需要量,脂肪总量 50 g/d 为低脂饮食 100 g/d 为高脂饮食 胆固醇以 300 mg/d 为宜,注释： : 饱和脂肪酸 : 多不饱和脂肪酸 : 单不饱和脂肪酸,3.脂肪,对血胆固醇增高的病人，总脂肪
13、量应30%，S应7%，胆固醇200 mg/d 。,（1）需要量,如果甘油三酯和胆固醇均升高，总脂肪量应30%，而且增加单不饱和脂肪酸的比例，使饱和、单不饱和、多不饱和脂肪酸的比例为1:2:1。,3.脂肪,动物性食品 肉类食品中首选水产类，因动物性食物中脂肪含量由低到高依次为水产品、禽、蛋、牛、羊、猪肉。应少吃蛋黄、动物内脏等，因其胆固醇含量高。 尽可能食用脱脂奶。 避免动物油。,（2）食物选择,3.脂肪,（2）食物选择,3.脂肪,植物性食品 用豆油、玉米油、麻油等植物油代替动物油烹调。 少食花生、核桃、瓜子等坚果和果仁，因其脂肪含量高。 谷类、水果、蔬菜的含脂量很低。,4.膳食纤维,膳食纤维有
14、降低血糖和改善糖耐量的作用，摄入膳食纤维较高的地区，糖尿病发病率较低。果胶水溶液有一定粘滞度，与血糖降低呈正相关，可使抑胃多肽分泌减少，而抑胃多肽过高，使餐后血糖升高，且可刺激胰岛素分泌。,膳食纤维有降血脂、降血压、降胆固醇和防止便秘的等作用；糖尿病患者饮食中膳食纤维增加，尿糖下降。,（1）需要量,适宜增加膳食纤维的摄入量。,（2）食物选择,提倡以麦麸、荞麦面、燕麦片、玉米等粗杂粮代替细粮，多吃蔬菜、海藻、杂豆。,（1）需要量,5.维生素,不合理饮食可导致某种维生素的原发性缺乏；,脂肪消化吸收障碍时会影响脂溶性维生素的吸收；,肝功能减退会使某种维生素发生贮存功能障碍；,生食鱼类和软体动物会使某
15、种维生素在体内破坏加速；,甲状腺功能亢进病人的物质和能量代谢亢进，与热能摄入总量成正比的某种维生素的需要量也增加。,加工烹调工程中常使水溶性维生素被破坏或损失；,以上情况都需要补充维生素,（1）需要量,5.维生素,婴幼儿、孕妇、哺乳妇女等特殊生理状况对某些维生素的需要量增加。,维生素与糖尿病关系密切，尤其是维生素1、12、等。维生素1在糖代谢的多环节起重要作用，糖尿病以并发神经系统疾病可能与维生素1供给不足有关。,患者不能将胡萝卜素转变为维生素，临床常见糖尿病并发视网膜病变患者，可能这是其中的原因之一；应引起足够的重视，并加以补充，必要时补充维生素制剂。,（2）食物选择,5.维生素,维生素广泛
16、存在于天然食物中。,（1）需要量,6.矿物质,应当限制钠盐的摄入，以防止和减轻原发性高血压、冠心病、高脂血症及肾功能不全等并发症。,适当增加钾、镁、钙、锌、铬元素的补充。,血镁低的糖尿病患者容易并发视网膜病变，适当补充镁，是防止视网膜病变的有效措施。,补钙不足可导致患者骨质疏松，儿童糖尿病患者缺钙可影响正常发育。,三价铬是葡萄糖耐量因子的核心元素，胰岛素的辅助因子，糖尿病患者的血清铬明显低于正常人。铬对碳水化物代谢有直接作用，促进蛋白质合成，激活胰岛素。缺铬时周围组织对胰岛素敏感性下降，增加铬供给可改善糖耐量。,锌不但参与胰岛素合成，并有稳定胰岛素结构的作用，能协助葡萄糖在细胞膜转运，并与胰岛素活性有关。患者分解代谢亢进，组织锌释放增多，从尿中排出亦增多。此外，多数糖尿病患者伴有锌吸收不良，应及时补充。,（1）食物选择,6.矿物质,无机盐广泛存在于各种天然食物中。钙的最好来源是乳类，铁的最好来源是肉类（肝、血、瘦肉等），其含量丰富且吸收率高。,
