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1、2006年美国甲状腺结节和分化 型甲状腺癌病人的处治指南,解 读,甲状腺结节和分化型甲状腺 癌病人的处治指南 Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,美国甲状腺学会指南工作小组制定 The American Thyroid Association Guideline Taskforce 2006年公布,汇报内容,第一部分：指南的制定和特点 第二部分：指南的具体内容,第一部分,指南的制定和指南的特点,一、背景,1. 流行病学：,甲状腺结节是一种常见的临床问题
2、触诊：患病率女性5%，男性1%超声：患病率19%-67%其中甲状腺癌占5%-10% 甲状腺癌年发生率在增加 分化型甲状腺癌：占甲状腺癌的90%,2. 诊断和治疗学：,1996年美国甲状腺学会制定并颁布了甲状腺结节和分化好的甲状腺癌治疗指南 这10年期间有关甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断和治疗涌现了许多有力证据，相关研究也取得了可喜的进展 诊断和治疗上仍存在着进展,3. 指南方面,其他学会也有类似指南，但不是以循证医学为基础制定的 不同指南推荐方案存在差异,2005年初美国甲状腺学会组成工作组，经过半年左右的工作，制定并撰写了甲状腺结节和分化性甲状腺癌处治指南 2006年2月在美国甲状腺学会杂
3、志甲状腺上发表,二、指南制定采取的策略和方法,采用了循证医学的研究策略,首先就甲状腺结节和分化型甲状腺癌的处治提出问题 之后进行了系统的文献复习系统综述 根据证据的强度，按等级进行推荐,提出问题共19个大问题,Thyroid Nodules What is the appropriate evaluation of clinically or incidentally discovered thyroid nodule(s)? What laboratory tests and imaging modalities are indicated? What is the role of fine
4、 needle aspiration What is the best method of long-term follow-up of patients with thyroid nodules? Wht is the role of medical therapy of patients with benign thyroid nodules? How should thyroid nodules in children and pregnant women be managed?,Differentiated Thyroid Cancer: Initial Management What
5、 is the role of preoperative staging with diagnostic imaging and laboratory tests? What is the appropriate operation for differentiated thyroid cancer? What is the role of postoperative staging sysytems and which should be used? What is the role of postoperative radioiodine remnant ablation? What is
6、 the role of thyrotropin suppression therapy? Is there a role for adjunctive external beam irradiation or chemotherapy?,Differentiated Thyroid Cancer: Long-Term Management What are the appropriate features of long-term management? What is the role of serum thyroglobulin assays? What is the role of u
7、ltrasound and other imaging techniques during follow-up? What is the role of thyrotropin supppression in log-term follow-up? What is the most appropriate management of patients with metastatic disease? How should thyroglobulin positive, scan negative patients be managed? What is the role of external
8、 radiation therapy What is the role of chemotherapy? What are directions for future research?,2. 文献检索,检索策略THRYOID NODULE/diagnosis, drug therapy, surgery, therapy, ultrasonography or CANCER or CARCINOMA and THYROID and FOLLICULAR CARCINOMA or PAPILLARY CACINOMA and FOLLOW-UP and RECURRENCE 检索数据库：Med
9、line 检索时限：1995.1-2004.12 语种：英语,3. 文献收集和整理,采用列表法,包括： 文献号 日期 作者 题目 文献类型 分类 推荐强度,参引文献：301篇,4. 推荐强度分级标准,4. 推荐强度分级标准,三、指南的特点,循证医学研究策略和方法 推荐强度进行分级 共提出了19个大问题 共进行了85项推荐,第二部分,指南的具体内容,分为三大部分,甲状腺结节 分化型甲状腺癌：初始处治 分化型甲状腺癌：长期管理,一、甲状腺结节,提出4个大问题 进行了20项推荐,内容,甲状腺结节评估 甲状腺结节随诊和治疗,什么样的甲状腺结节需要进行评估,结节直径大于1cm 结节直径小于1cm，但,超
10、声见可疑癌征象 有头颈部放射线照史 甲状腺癌阳性家族史,对甲状腺结节来说，正确的评估是什么？,完整的病史采集、详细的体格检查 提示甲状腺癌可能的病史和体征值得特别注意,病史：,头颈部或全身放射线照射史 一级亲属中甲状腺癌家族史 肿块生长迅速 声音嘶哑,体征：,声带麻痹 结节同侧淋巴结肿大 结节固定,实验室和影像学检查的指征是什么？,血清TSH测定,当结节直径大于1-1.5cm推荐1：C,甲状腺核素显像,当TSH水平低于正常范围,甲状腺超声检查,除TSH被抑制之外推荐2：B,血清降钙素测定推荐4 ：I,血清甲状腺球蛋白测定推荐3 ：F,细针抽吸活检（FNA）的作用是什么？,甲状腺结节评估是最准备
11、、效价最高推荐 5：A FNA结果,无法诊断：囊性结节推荐观察或手术、实性结节推荐手术推荐6：A 恶性：手术推荐7：A 可疑或滤泡状病变或滤泡状新生物，除自主功能性结节外，推荐甲状腺单叶切除或全切推荐8：B 可疑乳头状癌或许特莱细胞新生物，推荐甲状腺单叶切除或全切推荐10：A 良性结节一般不需要进一步检查和治疗推荐11：A,多结节甲状腺肿评估,恶性危险性与单结节相同 超声征征决定FNA部位,当存在2个以上直径大于1-1.5cm结节，推荐对超声上有可疑癌征象的结节行FNA推荐12a,B 当存在2个以上直径大于1-1.5cm结节时，超声上没有一个结节有可疑癌征象时，推荐对最大的结节行FNA推荐12
12、b,c 当TSH水平低于正常范围，应先行甲状腺核素显像，评估每个直径大于1-1.5cm结节的功能状态，推荐对其中“冷结节”或“温结节”，特别是超声上有可疑癌征象者行FNA13. B,何谓甲状腺结节患者长期随诊的最佳方法？,良性结节需要随诊 推荐间隔6-8月行超声检查，评价结节大小推荐14，B 结节增大（体积增加25%或直径增加20%），推荐重复行FNA，特别是超声引导下FNA推荐15，B,对甲状腺良性结节药物的作用是什么？,低碘摄入地区，服用L-T4且TSH被抑制时，良性结节可缩小 碘供充足地区，未见上述效果 专家不推荐对良性甲状腺结节常规使用甲状腺素抑制疗法推荐16. I FNA结果仍为良性
13、，但还在生长的结节，可继继续监测或手术推荐17. C,儿童甲状腺结应如何处理？,儿童甲状腺结节较成人少见 恶性率等于或高于成人 对儿童甲状腺结节评估和治疗方法与成人相同推荐18. C,妊娠妇女的甲状腺结节应如何处理？,结节评估，除不能进行甲状核素显像之外，其余同非妊娠妇女 甲状腺功能正常或减退伴甲状腺结节妊娠妇女，应行FNA：孕12周后TSH水平仍被抑制者，推荐分娩后再行甲状腺核素显像和FNA推荐19. A 孕早期发现恶性结节，推荐超声监测，如果结节增长，孕24周时手术；如果到孕中期时结节大小稳定，或在妊娠后半段发现恶性结节，分娩后手术推荐20. C,二、分化型甲状腺癌：初始处治,提出6个大问
14、题 进行了22项推荐,内容,初始治疗的目标 手术前分期的作用 手术 病理和临床分期 手术后放射碘去除残余病灶 甲状腺素抑制疗法 放疗和化疗的作用,1. 初始治疗的目标,切除肿瘤原发灶、扩散到甲状腺包膜外的病变组织及受累的颈部淋巴结 将与疾病和治疗相关病症的发生降到最低 能对肿瘤进行精确的分期 利于术后伺机行放射碘治疗 能长期准确的监测肿瘤复发情况利于将肿瘤的复发和转移危险降至最低,甲状腺癌术前分期中，影像学和实验室检查起什么作用？,颈部影像学,推荐对FNA结果恶性患者术前行甲状腺和颈部淋巴结检查推荐21，B,病理学研究发现：分化型甲状腺癌颈淋巴结累及率20%50%，微转移率达90% 术前颈部超
15、声发现淋巴结转移率达20-31% 术前发现淋巴结转移与否，影响手术方式,不推荐术前常规行CT、MRI或PET等影学检查推荐21，E,不推荐术前常规Tg推荐23，E,血清甲状腺球蛋白（Tg）测定,分化型甲状腺癌适当的手术方式是什么？,活检为可疑癌变或分化型癌：适合的手术方式有三种：甲状腺单叶切除、甲状腺近全切除和甲状腺全切。甲状腺次全切除不适合。 活检结果为不能诊断的单个实性：推荐行甲状腺单叶切除推荐24，C 肿物直径大于4cm且活检结果不典型或可疑乳头状癌或有甲状腺癌家族史可有放射线暴露史或双侧结节者：推荐行甲状腺全切推荐25，A,活检结果为恶性病变，且原发灶直径大于1-1.5cm或肿瘤对侧存
16、有结节或有局部或远处转移或有头颈部放射线照射史或一级亲属中有甲状腺癌史或年龄大于45岁：应行甲状腺全切或近全切推荐26，A 活检结果为恶性病变，但肿瘤小、属低危患者、肿瘤为孤立，甲状腺内乳头状癌、无颈部淋巴结转移者：推荐行甲状腺单叶切除推荐26，A,淋巴结切除,乳头状癌和可疑许特莱细胞癌：常规清扫中央区淋巴淋巴结推荐 27，B 滤泡状癌或乳头状癌和许特莱细胞癌甲状腺全切或近全切后接着准备行放射碘去除者：不用清扫中央区淋巴结推荐 27：B 累及到颈侧部或后三角区淋巴结，应行该区淋巴结清扫推荐 28：B 病理类型属激进型，估计可能对放射碘不敏感者，应行颈侧部或后三角区淋巴结清扫推荐 28，B,甲状腺全部切除,甲状腺单叶切除后病理诊断为恶性病变时，除肿瘤小于1cm、局限甲状腺、无颈部淋巴结转移者的低危患者外，推荐都行甲状腺全切推荐 29，B 不推荐使用放射碘去除法代替甲状腺全部切除推荐30，B,
