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1、产科急性心衰的诊断和抢救产科急性心衰的诊断和抢救 林建华，黄滔滔 作者单位: 上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科 摘要: 妊娠合并急性心衰是导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一。急性心衰病情 发展快且凶险，以突发极度呼吸困难，口唇紫绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰为主要表现的急 性左心衰多见，急性右心衰表现为低血压状态和心源性休克。去除病因和诱因以及强心、 利尿、扩血管是主要的抢救手段，根据孕周及母儿情况适时终止妊娠。 关键词: 妊娠; 急性心衰 Abstracts: Characterized by rapid deterioration andhigh jeopardy，acute heart
2、failure in pregnancy is oneof the dominant reasons resulting in maternal，fetaland neonatal death. Main clinical manifestations ofacute left heart failure are acute severe dyspnea，cy-anosis，cough，and cough with pink frothy sputum.Main clinical manifestations of acute right heart failure are low-press
3、ure status and cardiac shock. Pri-mary urgent therapies of acute heart failure are remo-ving etiologies and precipitating factors，medications( including digoxin，diuretic and vasodilator) ，andtermination of pregnancy according to gestationalweeks and maternal and fetal conditions. Keywords: pregnancy
4、; acute heart failure 妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡的重要原因之一，高居孕产妇死亡原因第二位，其 疾病发生率达 1% 6%，死亡率为 0. 5% 1. 0%，而心脏病孕产妇的致死原因多为急性 心衰，病情发展快且凶险，母婴死亡率高，应引起产科临床医师的高度重视。2005 年欧洲 心脏病学会( European Society of Cardiology，ESC) 首次颁布了急性心力衰竭( 简称心 衰) 的防治指南1，随后发表的美国心脏协会( American Heart Association，AHA) / 美国心脏病学会( American College of Card
5、iology，ACC) 心衰指南中也包含了急性心衰 的内容( 2008 年、2009 年)2。 1 急性心衰的定义和分类 心衰的定义是指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩或( 和) 舒张功能障碍，使 心排血量绝对或相对低于全身组织代谢需要的综合征，临床上可出现肺及体循环淤血的症 状及体征，而急性心衰是指突发的心衰症状和( 或) 体征的加重和恶化，需要紧急处理的 情况。急性心力衰竭可发生在原有心脏病的基础上，如先天性心脏病、心瓣膜病、心肌病 等或作为第一症状首次发作如高血压、应用抑制心脏的药物或不恰当过多补液等所致。 急性心衰临床分类没有统一的标准，以往多根据病因分类。AHA 指南将急性心衰按
6、起 病的形式分为 3 类: ( 1)代偿期慢性心衰的突然恶化; ( 2) 新发的急性心衰; ( 3) 晚期 心衰( 顽固性心衰) 伴心功能进行性恶化。ESC 将急性心衰按其临床特征进行分类，共分 为 6 类: ( 1) 失代偿性心衰( 新发或慢性心衰失代偿) 。( 2) 高血压型急性心衰。( 3) 肺水肿( X-线证实) 。( 4) 心源性休克。( 5) 高心排量心衰。( 6) 右心衰3。ESC 还 将心衰按前后负荷改变及累计的左右心室分类，分别为左或右前向心衰、左或右的后向心 衰以及两者共存的心衰。这一分类类似于我们通常的左心衰、右心衰和全心衰。 2 产科急性心衰的主要病因 2. 1 急性的
7、机械性阻塞 引起心脏阻力负荷加重，排血受阻，如严重的瓣膜狭窄( 二 尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄) 、心室流出道梗阻( 梗阻性肥厚性心肌病) 等。 2. 2 急性弥漫性心肌损害 引起心肌收缩无力，如急性病毒性心肌炎，围产期心肌病 等。 2. 3 急性的心脏容量负荷加重 如主动脉窦动脉瘤破裂入心腔，以及静脉输血，输入 含钠液体过快或过多、输入胶体过多而未配合应用利尿剂等。 2. 4 急性的心室舒张受限制 如急性大量心包积液或积血、快速的异位心律等。 2. 5 严重的心律失常 如严重的室性心律失常、显著的心动过缓等，使心脏暂停排血 或排血量显著减少。 3 产科急性心衰的诱因 3. 1 妊娠本身就是一个最
8、明显的诱因 妊娠、分娩和产褥期的血液动力学改变，如血 容量增加、心排出量增加、心率增加、心肌耗氧量增加，子宫增大，膈肌上升，心脏向左 移位，大血管扭曲，右心室压力增加; 分娩期子宫收缩，回心血量增加，使心排出量、动 脉压和中心静脉压增加; 产后胎盘血循环中断，潴留于组织间水分的回流，体循环量的增 加等因素均加重了心脏负担。心脏病孕产妇心脏代偿能力降低，往往不能承受这些变化而 失代偿发生严重心衰。 3. 2 合并贫血和低蛋白血症 更加重心脏负担和心肌缺氧，低营养状态，耐受力差， 更容易发生心衰。 3. 3 呼吸道感染 因肺循环阻力增加，也可诱发心衰发生。心衰的早期症状与呼吸道 感染相似，应加以鉴
9、别，尤其夜间的呛咳，常易误诊为上呼吸道感染，实为心衰的早期表 现，应引起高度重视。 3. 4 不恰当的治疗 因低蛋白血症，大量蛋白尿，贫血等，临床上常补充白蛋白、输 血等处理，胶体成分导致血容量增加，心脏负担加重而诱发心衰 。子痫- 子痫前期治疗时 补液过多过快，如应用硫酸镁解痉治疗，每日剂量可达 20g 左右，用药同时则大量液体进 入体内，为防止抽搐，一般静脉推注或快速静脉滴注，这就导致短期内血容量增加，加重 心脏负荷，导致心衰发生。 3. 5 其他产科合并症和并发症 如双胎、巨大儿、羊水过多、慢性高血压、甲亢等也 可诱发心衰。 4 妊娠期急性心衰的诊断 无症状性心力衰竭只有靠血流动力学监测
10、来证实，常被临床漏诊。我们通常所称的心 力衰竭即有症状的临床型心力衰竭。 4. 1 急性心衰临床表现 以急性肺水肿为主的急性左心衰多见，常为突然发病，患者 极度呼吸困难，被迫端坐呼吸，伴有窒息感、烦躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇紫绀、 呼吸频速、阵阵咳嗽，并咳出白色或粉红色泡沫痰，有时痰量甚多，可从口腔和鼻腔涌出。 体检除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两 肺底部可听到散在湿性啰音，重症者两肺满布湿啰音并伴有哮鸣音，常出现交替脉。血压 开始可正常或升高，但病情继续加重时，血压下降、脉搏细弱，最后出现神志模糊，甚至 昏迷，可因休克或窒息而死亡。 急性右心衰
11、竭的主要临床表现动脉系统低灌注征象，如低血压状态及心动过速; 心源 性休克，四肢湿冷、冷汗、神志恍惚、烦躁不安或反应迟钝。出现急性右心室扩张征象， 如功能性三尖瓣关闭不全，胸骨左缘 3 4 肋间收缩期杂音，右心衰竭控制后此杂音可 明显减弱或消失。右心室收缩时血液反流至右心房，出现正性颈静脉搏动及收缩晚期肝脏 扩张性搏动。外周静脉淤血征象，如颈静脉怒张，肝压痛，肝-颈静脉反流阳性; Kussmaul 征阳性: 吸气时颈静脉怒张更明显; 急性肝淤血致右上腹胀痛，有时酷似胆绞痛; 发绀: 属血液淤滞引起的周围性发绀。 4. 2 辅助检查 4. 2. 1 心电图和 24h 动态心电图 心电图可提供许多
12、重要信息，包括心率，心脏节 律，传导以及某些病因如心肌缺血性改变，ST 段抬高或非 ST 段抬高性心肌梗死等。还可 检测出心肌肥大，心房或心室扩大，各种房性或室性心律失常4。急性心衰心电图可表现 心率 120 次/min，ST 段压低或有左心室肥大等。 4. 2. 2 心彩超 心彩超在评估心房心室大小、心室功能、瓣膜结构、心脏壁的运动和 血流量的异常中具有重大价值。可监测急性心衰时的心室收缩/舒张功能，测定左室射血分 数。心彩超为无创性，应用方便，有助于快速诊断和评价急性心衰，还可用来监测患者病 情的动态变化5。 4. 2. 3 胸片 可显示肺淤血的程度和肺水肿。肺淤血可表现为肺静脉扩张，肺门
13、阴影 扩大且模糊，肺野模糊，肺纹理增强，两肺上野静脉影显著，下野血管变细，呈血液再分 配现象。肺水肿可显示肺门影增大，可成蝴蝶状改变。还可显示心房心室扩大。但 2010 年加拿大指南提议妊娠期间尽量避免胸片检查，除非病情十分需要，要注意铅裙保护腹部 6。 4. 2. 4 心衰标志物 目前临床上常用的心衰标志物为 B 型利钠肽( B-type natriuretic peptide，BNP) 和 B 型利钠肽原( proB-type natriuretic peptide，proBNP) 。BNP 是心脏分泌的一种多肽，当心脏容量负荷或者压力负荷增加，心 肌受到牵张或室壁压力增大时，心脏合成和分
14、泌 BNP，使血中 BNP / proBNP 浓度增高7。 其浓度增高已成为公认诊断心衰的指标，在孕产妇中其诊断标准还没有深入研究6，故临 床上参考正常人群的标准评估孕产妇心衰情况。若 BNP 400ng/L 或 proBNP 1500ng/L， 心衰可能性很大，其阳性预测值为 90%8。 4. 2. 5 生化指标 包括血常规，血生化，肝肾功能，动脉血气，心肌酶谱，肌钙蛋白 等的检查。急性心力衰竭孕产妇常合并低氧血症，肺淤血明显者可影响肺泡氧气交换，动 脉血气可监测动脉氧分压，二氧化碳分压，氧饱和度及酸碱度，以评价氧含量和肺通气功 能。心肌酶谱和肌钙蛋白的检测则可以评价心肌损害和坏死的程度。
15、5 妊娠合并急性心衰的抢救 妊娠期急性心衰的治疗原则和未孕者基本相同，在兼顾胎儿宫内安危的基础上减轻心 脏负担，积极治疗诱发心衰的因素，如感染，心律不齐，高血压等; 提高心脏的代偿能力， 增强心肌收缩功能; 减少体液，避免过多的水钠潴留，控制细胞外液之扩张; 适时终止妊 娠。 5. 1 一般抢救措施 ( 1) 体位: 孕产妇一旦出现急性肺水肿症状如咳嗽、咳血痰、端 坐呼吸，肺底闻及湿啰音时，应取半卧位或者端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心 脏前负荷。( 2) 吸氧: 充足的氧气运送到组织对防止组织缺氧及多器官衰竭时很重要的， 应尽早采用，使孕产妇的血氧饱和度( SPO2) 维持在95%。可
16、采用不同的吸氧方式: 如仅 为低氧血症，动脉血气分析未见 CO2 潴留，可采用高流量给氧 6 8L/min 的鼻导管吸氧。 面罩吸氧适用于伴有呼吸性碱中毒的孕产妇。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅 助通气治疗。( 3) 四肢交换加压: 四肢轮流绑扎止血带，同一时间绑扎三肢，每隔 15 20min 轮流放松一肢。此法可降低前负荷，减轻肺水肿和肺淤血。 5. 2 生命体征监测 孕产妇发生急性心衰，应立即予以心电监护，有条件者应加强动 态的心电监护，包括血压，脉搏，呼吸，心电图，血氧饱和度等。至少开放两根静脉通道， 对于肺水肿或心源性休克的孕产妇采用有创血流动力学监测，包括颈内静脉插管监测中心 静脉压的变化; 床边漂浮导管监测肺动脉压力( pulmonary arterial pressure，PAP) ， 肺动脉楔压( pulmonary arterial wedge pressure，PCWP) ; 外周动脉插管监测动脉血压， 抽取动脉血气标本9。同时给予宫内胎儿胎心，胎动监护以反映胎儿在宫内情况。 5. 3 急性心衰的药物治
