小儿呼吸系统疾病课件_1

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1、小儿呼吸系统疾病,华中科技大学同济医学院 协和医院儿科,陈菲燕,小儿呼吸系统疾病,1）小儿呼吸系统的解剖生理特点与临床疾病的关系。2）常见上呼吸道感染的病因,3）特殊类型上感的病因,发病季节及临床表现,本 课 重 点,小儿呼吸系统疾病特点,1 小儿呼吸系统生理解剖及生理功能正处发育阶段，许多临床症状与此阶段有关； 2 呼吸道感染发病率较高并可扩散、蔓延及迁延； 3 因免疫功能低下可反复呼吸道感染，发病率大20%左右，以34岁内的小儿多见; 4 许多传染病早期症状与呼吸道疾病表现相似，应注意鉴别诊断。,呼吸系统疾病分上、下呼吸道及胸腔、纵隔、胸膜部位的急、慢性感染。急、慢性变态反应性疾病和呼吸道

2、异物、肿瘤和先天畸形等 疾病。 以急性呼吸道感染占儿科常见病的60以上。发病率与年龄及小儿呼吸系统解剖生理有关。,概 述,世界每年约有350万5岁儿童死于肺炎,占 5岁儿童总死亡率的28%；我国每年 5岁儿童死于肺炎的大约35万。,第一节,小儿呼吸系统解剖、生理、免疫特点与临床,上呼吸道 鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌 及喉部；下呼吸道 气管、支气管、毛细支气 管、呼吸性毛细支气管、肺泡管和肺泡。,环状软骨为分界,一 呼吸道解剖特点与临床,1)上呼吸道特点鼻 鼻腔短小 没鼻毛 血管丰富 粘膜柔嫩 4岁后下鼻道形成鼻窦 出生时较大（15岁接近成人）咽鼓管 较短 且宽 呈水平位 咽喉部咽部狭窄 垂直

3、喉软骨发育差 喉部呈漏斗型,淋巴组织丰富 .腭扁桃体（扁桃体） 1岁后增大， 410岁发育达高峰，1415岁 后渐退化。咽扁桃体（腺样体、增殖体） 612月时发育。 鼻泪管 短、开口瓣膜发育不全,易患中耳炎 鼓膜内陷影响听力、先天性喉喘鸣 反复的上呼吸道感染并发下呼吸道感染鼻泪管阻塞、结膜充血,临 床 表现,易患急性鼻窦炎或鼻塞,2）下呼吸道解剖特点与临床,右侧支气管短粗较直气管位置较高分叉于第 3 胸椎水平左侧支气管细长 气管、支气管相对狭窄；软骨柔软；呼吸肌发育差，缺乏弹力组织,气道内血管丰富、粘膜柔软、纤毛运动差、粘液腺分泌不足 肺泡表面活性物质缺乏，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较宽

4、，使婴幼儿肺的含气量少而含血量多 肺泡数量少；肺泡面积出生时 2.8 m 2 8岁时 32 m 2 成人 75 m 2,临 床 表现,气道异物多发生于右侧上呼吸道感染蔓延至下呼吸道，发生间质性肺炎、肺气肿或 肺不张、肺下部坠积性肺炎；支气管肺炎时常发生缺氧征,胸廓短,隔肌高,桶 状 胸,心脏横位,呼吸肌不发达,纵隔相对大,肺通气、换气功能差,易缺氧、二氧化碳 潴 留,胸 廓,胸腔疾病纵隔移位,3)其 他 特 点,小儿的胸膜对炎症的局限性能力差，易感染扩散并积液、粘连。支气管炎、肺炎、胸腔疾病等，易发生呼吸衰竭和心力衰竭,临 床 表 现,支气管和肺血管的淋巴在肺门区汇合 肺部感染易引起肺门 淋巴

5、结炎性反应；部份肺门淋巴管伸入肺的裂隙 引起叶间胸膜炎小儿神经系统发育不成熟 咽喉反射差易发生气管异物,4)淋巴组织及神经支配,二、生理功能特点,生理功能 呼吸频率快 呼吸节律不齐呼吸型 腹式呼吸胸腹式呼吸胸式呼吸,小儿呼吸功能的主要生理特点,肺活量 呼吸潜在力差潮气量 年龄越小，潮气量越小气道阻力 小儿气道阻力大每分钟通气量 按体表面积计算与成人相似功能残气量 肺体积与肺弹性回缩力有关气体弥散量 小儿肺毛细血管总面积小，气体弥散量小,血液气体分析,1. PO2（氧分压）反映肺换气量的指标,2. PCO2（二氧化碳分压）反映肺泡通气量的重要指标,3. pH值：由PCO2及HCO3 所决定,1。

6、血氧饱和度（SO2）血液运输能力,2。剩余碱（BE）,3。碳酸氢根（HCO3-）,直接指标,间接指标,通气不足 PCO2,原发性呼吸性酸中毒,代谢性碱中毒,通气过度 PCO2,原发性呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒,临 床 表 现,呼吸节律不齐 频率快 正常时婴幼儿可呼吸节律不齐，频率增快则是为了满足机体代谢的需要。呼吸道疾病时易发生呼吸急促、表浅、缺O2 和 CO2 储留出现呼吸功能不全及呼吸衰竭。呼吸方式 婴幼儿为腹式呼吸,在呼吸困难时使膈肌上抬，影响呼吸和心功能。,三 呼吸道免疫特点,小儿呼吸道的非特异性免疫和特异性免疫功能差，机械屏障差 呼吸道固有层的浆细胞合成的 SIgA少，1岁时为成人的

7、13，新生儿血中几乎无 IgA，抗病毒和杀细菌力低下血中 IgG、IgM 含量均低，凝集颗粒抗原、清除异物中和细菌外毒素及抗病毒能力低下；细胞免疫以肺泡巨细胞为主，其他免疫如 乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素等不足时易为反复呼吸道感染原因。,第二节 急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染 （acute upper respiratory infection AURI) 简称上感，全年发病；以上呼吸道解剖部位感染命名 如鼻炎 、咽炎、扁桃体炎等；,病 因,近几年支原体、衣原体感染引起的呼吸道疾病已引起重视。婴幼儿免疫功能及呼吸道解剖特点、环境、营养状况等因素亦可致反复呼吸道感染或病程迁延。,各 种 病 毒,

8、其他微生物,90%以上,细 菌,病 理生理 改 变 特 点,“浅表性感染”即病毒直接侵入靶部位，多数无病毒血症或临床表现较轻；潜伏期短，感染后促使局部产生干扰素，保护邻近细胞免受感染，以控制感染蔓延；局部特异性SIgA具有保护作用，但不持久，血清中和抗体的存在，不能抵制感染。,发 病 机 理,上呼吸道侵入,局部淋巴结,粘膜上皮细胞,局部细胞肿胀,坏死纤毛脱落,炎性细胞浸润,充血,局部淋巴结肿大 淋巴滤泡增生,受累器官组织肿胀分泌物增多淋巴结肿大,病原体,临 床 表 现,一般临床表现（共性） 视年龄及病因不同，全身症状轻重各异轻者 仅鼻塞、轻咳、流涕等；重者 急骤发烧（热型不定）上述症状加重、伴

9、 纳差、腹泻、烦吵或突发惊厥。有些患者 因炎症致肠系膜淋巴结炎、肠痉挛 伴腹痛误诊为急腹诊有些病毒感染可伴皮疹体检可发现相应的体征病程与转归视 病因、个体差异有所不同。,特 殊 类 型 上 感,由柯萨奇 A 组病毒感染，夏秋季多发。局部以咽峡部（咽腭弓、悬雍垂 软腭）及口腔粘膜等处均可见大小不等的疱疹，初期红晕，后形成溃疡。病程1周左右。主要表现为高热,咽痛,流涎,厌食,呕吐婴幼儿易合并下呼吸道感染。,1）疱疹性咽峡炎,2）咽-结合膜热腺病毒有41种，多见3、7、11型感染，并持续存于上呼吸道。春 夏季多发，可引起儿童集体机构的流行。发热 多急骤高热咽炎 伴扁桃体炎/化脓结膜炎 双眼或一侧伴

10、颈部、耳后淋巴结肿大；消化系统症状病程12周。常合并下呼吸道感染,主 要 症 状,并 发 症,循 环 系 统,造 血 系 统,神 经 系 统,泌 尿 系 统,机理,直 接 蔓 延,血 源 播 散,变 态 反 应,鉴 别 诊 断,流行性感冒 系流感病毒、副流感病毒所致，有明显流行病史。临床症状较一般“上感”重。急性传染病早期 “上感” 常为许多传染病早期症状。急性阑尾炎 “上感” 伴腹痛者注意鉴别。,实验室检查,常规检查 白细胞计数高低区分细菌性或 病毒性感染（注意混合性感染）病原学检查 血清特异性抗体、抗原、血培养等咽试子培养血沉及和ASO滴度胸片等有关检查综合分析,治 疗,一般治疗 婴幼儿期

11、提倡母乳喂养；改善居住环境，户外活动；避免被动吸烟；加强营养、提高免疫力，避免到传染病流行区或 室内应用食醋、中药苍术熏蒸消毒。病因治疗上呼吸道感染 90% 是病毒引起，为自限性疾病，可适当选用抗病毒药物，如病毒唑、阿昔洛韦、更昔洛韦。 合并中耳炎、扁桃体炎、鼻窦炎时可选用抗生素，常选择青霉素.,反复呼吸道感染的防治,反复呼吸道感染（recurrent respiratory infection,RRI)指一年中反复患上呼吸道感染或/和下呼吸道感染多次者。该病 是 3 4 岁内小儿常见多发病，发病率20%左右。诊断标准： 以不同年龄 每年患上呼吸道感染57次以上02岁 7次/年；3 5岁 6次

12、/年；6 12岁 5次/年。每年患下呼吸道感染23次02岁 3次/年； 3 12岁 2次/年。注意 以上呼吸道及下呼吸道感染次数计算，(上或下呼吸道感染2次间隔7天),观察1年并排除其他有关疾病，可成立诊断。,病 因,多种因素综合 先天性因素 如先天性会厌吞咽功能不全症、食管气管瘘、气管软化、肺发育不全、先天性肺囊肿等。免疫功能缺陷或紊乱 RRI免疫异常占20.9%36%。免疫球蛋白和补体水平下降、细胞免疫功能低下及先天性IgA缺乏症均可引起RRI。继发于麻疹、风疹、百日咳、支原体感染等疾病。,治 疗 生物制剂 1）丙种求蛋白（IVIG)含IgG 95%以上，以 每次200400mg/kg,1

13、次/月，静滴。 2）转移因子 是人白细胞或脾提取的小分子多肽，含 多种免疫调节因子。2ml/次，1次/周 3个 月一疗程。无明显副作用。 3）胸腺肽 动物胸腺组织提取物。24mg/ 次 2 3次/周 3个月一疗程，皮下注射。 4）重组细胞因子及细胞因子诱生剂，干扰素对某些病毒感染有阻断作用。,非特异性免疫调节剂 如卡曼舒、胎盘脂多糖、免疫核糖核酸等。 化学免疫调节剂 如近年发现西米替丁有抗病毒及免疫增强作 用，1520mg/kg 分 3次/天，每2周连续用药5天，3个月 一疗程。左旋米唑23 mg/kg 分3 次/天 每周服23天， 3个月一疗程。,其 他 治 疗,中药治疗 黄芪增加机体特异性

14、和非特异性免疫功能 提高IL2、 IL4 、 IL6活性；其他中药如：当归、当参、香菇多糖、玉屏风口服液均可提高免疫力。病因治疗 上呼吸道隐匿病灶如：副鼻窦炎、腺样体炎、中 耳炎、扁桃体炎等慢性病灶。佝偻病、营养不 良、贫血、 先天型心脏病、先天性肺、胸、 食 道发育不良等先天性急病应积极治疗。,补充维生素、微量元素,维生素A 对维持生物膜的正常功能起重要作用，参与组织 间 质中粘多糖的合成，对细胞起保护作用。补充锌剂 以增加多种酶的活性和维持维生素A的正常代谢，同时加用维生素D有助锌的吸收 。维生素E 能清除自由基增加免疫力。铁剂 严重贫血加用，应饭后服用，若反应较大可用右旋糖酐铁剂深部注射

15、。,第三节 急性感染性喉炎,急性感染性喉炎（acute infections laryngitis)是喉部黏膜急性弥漫性炎症，四季发病，冬春季发病率高。由病毒或细菌感染，可继发于麻疹、百日咳、流感、白喉等急性传染病。临床急性起病，表现为发热、犬样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹症；重症出现喉梗阻。,临 床 分 度,鉴别诊断,白喉 喉痉挛 急性喉气管支气管炎 气管异物等喉梗阻性疾病,治 疗,一） 保持呼吸道通畅 给氧 雾化吸入（1% 3%麻黄素、肾上腺皮质激素）。 二） 控制感染 选择足量有效的广谱抗生素和 抗病毒药物。 三） 抑制变态反应，配合抗生素加用肾上腺皮质激素23天控制症状后渐减量停药。 四） 对症治疗 烦躁加用镇静剂，异丙嗪可减轻喉 头水肿。 五) 三度以上气道梗阻时作气管切开。,