10-1心血管疾病

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1、心血管系统疾病,一、高血压病,高血压诊断标准：140/90mmHg 危险因素：超重、高钠盐饮食、长期大量吸 烟、中度以上饮酒、体力活动减少、生活节奏紧张及遗传因素。 并发症：冠心病、左心功能不全、脑血管病、 肾功能不全等。,1.诊断要点： （1）血压定义和分类,（2）鉴别诊断：原发性高血压继发性高血压：肾脏疾病、肾血管疾病、内分 泌疾病、妊娠高血压综合征等。 （3）相关脏器损害的诊断：高血压性心脏病脑血管病高血压性肾病主动脉夹层急进型高血压,2.处理要点： （1）目标：血压降至140/90mmHg以下老年患者收缩压降至150mmHg以下合并糖尿病或肾病130/80mmHg （2）策略：先进行危

2、险分层，结合病情制定用 药方案。 （3）非药物治疗：减轻体重、合理膳食、戒烟限酒、增加体力活动、减轻精神压力等。,（4）药物治疗 原则：最小有效剂量。每日1次给药作用持续 24小时。联合用药。注意特殊人群用药。 常用降压药物：利尿剂。受体阻滞剂。钙拮抗剂。血管紧张素转化酶抑制剂。血管紧张素拮抗剂。受体阻滞剂。 联合用药：增强降压效果，减轻副作用。 （5）转院指征：急重症高血压。急进型高血压伴严重并发症。顽固性高血压或诊断不明。 3.健康指导：针对不同人群采取相应的防治措施和健康指导。,二、冠状动脉粥样硬化性心脏病,概念：冠状动脉粥样硬化使的管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。 冠心病

3、类型：无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死冠心病心力衰竭和心律失常型冠心病猝死,心 绞 痛,1.概念：冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要 （心肌氧供求不平衡）引起的临床综合征。 2.诊断要点：临床表现：诱发因素，部位，性质，持续时间，缓解方法。辅助检查：心电图、心电图负荷试验、冠状动脉造影等。分 型：稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛。鉴别诊断：与引起胸痛的其他疾病鉴别。,3.处理要点： （1）心绞痛发作时的治疗：休息、舌下含化硝酸甘油或硝酸异山梨酯、给氧，变异型给钙拮抗剂和长效或短效硝酸酯类药物。心电图检查。 （2）稳定型劳力性心绞痛：硝酸酯类、阻滞剂、钙拮抗剂、抗血小板聚集药、降脂药。 （3）不稳定

4、型心绞痛：冠状动脉造影介入治疗 （4）转诊指征：不稳定型心绞痛。突发阿斯综合征者，立即心肺复苏，初级复苏成功后在120监护下转上级医院抢救。 4.健康指导,急性心肌梗死,1.概念：冠状动脉突然发生阻塞，局部心肌由于相关动脉供血中断而发生缺血性坏死。 2.诊断要点临床表现：胸痛是最早最常见的症状，持续时间长，硝酸甘油不能缓解；或无胸痛。可伴心律失常、心力衰竭、休克。辅助检查：特征性心电图改变； 心肌坏死（CK-MB升高）的酶变化。鉴别诊断：急腹症、急性心包炎、主动脉夹层、嗜铬细胞瘤急性发作等。,3.处理要点卧床休息、给氧、镇静剂或阻滞剂。止痛。监护血压、心律和心率、呼吸等生命征。尽早心肌再灌注（

5、溶 栓、介入、搭桥）。治疗并发症（心律失常、心力衰竭、休克）。 4.转诊指征：起病12小时以内的急性心肌梗死且血流动力学稳定可与急救中心联系后转往能提供24小时监护和心脏再灌注的心脏专科医院救治。血流动力学不稳定者，先行抢救，稳定后转院。,5.健康指导 （1）对社区人群进行预防冠心病的知识教育，提倡健康的生活方式，定期健康体检。 （2）对冠心病高危人群进行生活干预和用药指导。 （3）对已患冠心病心肌梗死者，采用药物和非药物的干预措施：坚持用药，去除危险因素，适度体育锻炼，保持精神愉快，定期医院随访。已施行冠状动脉成形术者，应坚持服用氯吡格雷（波立维）69个月，并坚持长期服用阿司匹林。,三、高脂

6、血症,1.概念：血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）高于正常和/或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。 2.诊断要点：高脂血症临床分类：高胆固醇血症，混合性高脂血症，高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症。高脂血症病因分类：原发性，继发性（糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征）。血脂异常意义的判断,3.处理要点： （1）饮食调节：控制总热量，减低脂肪尤其是胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量，适当增加蛋白质和碳水化合物的比例，减少饮酒和戒烈性酒。 （2）降脂药物：他汀类：主要适用于高胆固醇血症，对轻、中度甘油三酯血症也有一定疗效。贝特类：主要适用于高甘油三酯血症和以甘油三

7、酯升高为主的混合型高脂血症。胆酸螯合树脂类：适用于单纯高胆固醇血症，对高甘油三酯血症无效。烟酸类：可降低TC、TG、 LDL-C，升高HDL-C。,四、慢性肺原性心脏病,1.概念：由慢性支气管、肺、胸廓或肺动脉病变引起肺动脉高压、右心室肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病。最常见的病因是慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿 2.诊断要点：（1）临床表现：代偿期：原发病右室肥厚失代偿期：呼衰右心衰（2）辅助检查：X线、心电图、超声心动图。血气分析和肺功能检查。,3.处理要点： （1）急性发作期：呼吸衰竭治疗：保持呼吸道通畅，给氧，增加通气量，控制感染，矫正酸碱失衡和支持疗法。 心力衰竭治疗：利尿、强心、扩血管

8、。 （2）缓解期治疗：防治原发病和呼吸道感染。促进心肺功能恢复。家庭氧疗。提高免疫力。增加营养。 4.健康指导：防治原发病和诱发因素。戒烟。适度锻炼，提高 免疫力和呼吸道耐寒能力。指导用药。定期随访。,五、心力衰竭,急性左心衰竭 1.概念：心肌收缩力急剧下降和/或心排出量在短 期内减低、心室充盈压显著升高所引起的临床综合征。表现为急性肺水肿、心源性休克等。常见病因：急性广泛心肌梗死、急性弥漫性心肌炎、急进型高血压、严重主动脉瓣和左室流出道狭窄，以及静脉补液过多过快、急性心包填塞和持续性室速、心室颤动、心室停搏等。,2.诊断要点： （1）急性肺水肿：突然出现严重呼吸困难，面色苍白，口唇青 紫，端

9、坐呼吸。咳大量白色或粉红色泡沫痰。两肺满布湿罗音和哮鸣音。X线见肺门为中心的蝶翼状模糊阴影。肺毛细血管楔压升高。 （2）心源性休克：血压明显下降。肢体苍白、湿冷。尿量减少（20ml/小时）。静脉压升高，颈静脉怒张。,3.处理要点： （1）急性肺水肿的治疗：半坐位，两腿下垂。高流量（510升/分钟）面罩吸氧，必要时气管插管、辅助呼吸。注射吗啡。快速利尿。硝酸甘油舌下含化或静脉给药。静脉快速给予洋地黄。应用多巴酚丁胺增加心肌收缩力。应用多巴胺治疗心源性休克。病因治疗。,（2）心源性休克的治疗：补液扩容血管活性药等初步处理后转院。 （3）心跳骤停的治疗：心肺复苏，待心率（心律）恢复、血流动力学维持后

10、，及时转院。 4.健康指导：去除病因预防诱因。避免劳累、感染，注意低盐饮食。按医嘱用药，定期随访。出现心功能不全症状，及时到上级医院诊治。,慢性充血性心力衰竭 1.概念：由于心肌损害或心脏负荷过重引起的心排出量减少、心室充盈压升高，以组织血流灌注不足、肺和/或体循环淤血表现为主的综合征。病因：风心病、冠心病、肺心病、高血压、心肌病、心肌炎、甲亢性心脏病、贫血性心脏病等。诱因：感染、劳累、情绪激动、心律失常、妊娠分娩、输液输血过多过快、电解质紊乱、酸碱平衡失调、洋地黄过量或不足、抑制心肌药物。,2.诊断要点： （1）左心衰竭表现：症状：咳嗽、咯血、心源性呼吸困难。体征：左心室增大、心率加快、舒张

11、期奔马律、肺部湿罗音。 （2）右心衰竭表现：症状：食欲不振、恶心呕吐、尿路减少、夜尿增多。体征：右心增大、颈静脉怒张、肝脏肿大、肝颈回流征阳性、水肿、腹水等。 （3）全心衰竭表现：同时有左心和右心衰竭表现。,（4）辅助检查：X线检查、超声心动图检查、血流动力学检测可协助判断心脏房室增大的情况及心功能；实验室检查有助于了解肝肾功能及水电解质和酸碱平衡情况。 （5）心功能分级：根据体力活动的耐受情况分4级。 （6）鉴别诊断：左心衰竭应与肺部疾病、非心源性肺水肿相鉴别；右心衰竭和全心衰竭应与肝性水肿、肾性水肿和心包疾病相鉴别。,3.处理要点： （1）治疗原则：去除病因，减轻心脏负担，增强心肌收缩力。

12、治疗目的：减轻症状、改善生活质量，降低死 亡率。 （2）一般措施：适当运动、避免劳累。低盐饮食、维持水电解质平衡。控制心律失常。避免使用负性肌力药物。,（4）药物治疗：利尿剂，血管扩张剂，正性肌力药物，血管紧张素转化酶抑制剂，受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂，抗心律失常药。 4.健康指导： 根据心功能情况调整活动量，避免劳累和其他诱因。低盐饮食，注意营养。按医嘱合理用药。定期随访，如病情有变化，及时到医院就诊。,六、心律失常,室上性心律失常 1.房性期前收缩（房性早搏） （1）诊断要点：无症状或有心悸心电图表现。 （2）处理要点：单纯房性期前收缩无需治疗。症状明显者给予抗心律失常药物：阻滞剂、维拉帕米

13、（异搏定）、普罗帕酮（心律平）等。去除病因和诱因。,2.阵发性室上性心动过速（室上速） （1）诊断要点：临床表现：心悸气急，部分病出现心力衰竭、低血压或诱发心肌梗死。心电图表现：心律规则，心率达150250次/分；P波可有或无，QRS形态正常。 （2）处理要点： 刺激迷走神经。药物治疗：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、毛花苷丙（西地兰）。 （3）转院指征：经治疗不能有效控制或血流动力学不稳定。,3.心房颤动（房颤） （1）诊断要点：临床表现：心悸气短、头晕乏力及心功能不全、栓塞等症状，以及听诊第一心音强弱不等、心律极不规则、脉搏短绌。 心电图：P波消失代以f波，心室律极不规则。 （2）处理要点：控

14、制心室率、恢复维持窦性心律、 预防栓塞。可用毛花苷丙、受体阻滞剂、维拉帕米、胺碘酮等。 （3）转院指征：快速房颤经治疗不能有效控制心室率或血流动力学不稳定。房颤复律。,4.心房扑动（房扑） （1）诊断要点：心电图表现：P波消失代以F波心室率可规则或不规则，F波 与QRS波群之间以2：1、3：1、4：1进行传导。QRS波群形态一般正常。 （2）处理要点：基本与房颤的治疗相同，最有效的方法是同步直流电复律。,室性心律失常,1.室性期前收缩（室性早搏）最常见的心律失常。 （1）诊断要点： 临床表现：心悸或无不适，或可诱发心力衰竭。心电图：提前出现宽大畸形的QRS波群，其前可有或无P波或其后有逆行P波

15、，代偿间歇完全。 （2）处理要点：无器质性心脏病、无明显症状者可不治疗。有器质性心脏病者应进行病因治疗，同时给予 抗心律失常药物如受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、胺碘酮等。,2.室性心动过速（室速） （1）诊断要点：多见于器质性心脏病，也可无器质性心脏病。心电图：QRS波群宽大畸形，频率100250次/分钟，T波与QRS主波方向相反。 （2）处理要点：急诊处理：静脉注射利多卡因或普罗帕酮或胺碘酮。同步直流电复律。 （3）转院指征： 阵发性室速经抢救后血流动力学不稳定。器质性心脏病病因治疗。,3.心室扑动（室扑）与心室颤动（室颤） （1）诊断要点：临床表现：突然意识丧失，抽搐，呼吸停顿，心音、脉搏消失，血压测不到，甚至死亡。 心电图：室扑QRS波与T波不能辨认，代以快速匀齐的正弦波，频率250次/分钟以上。室颤QRS波群消失，代以形状不同、大小各异、极不均匀的波动。 （2）处理要点：立即实施非同步直流电除颤及心肺复苏处理。,传导阻滞,1.房室传导阻滞（AVB） （1）诊断要点：临床表现：度AVB一般无症状；度AVB可有心悸或心搏漏跳感；度AVB可能出现疲乏、头晕、黒矇、晕厥，甚至死亡。心电图：度AVB为P-R间期延长；度AVB为P波后有QRS波群脱漏（分型和型）；度AVB为P波均不能下传心室，P波与QRS波群无关，P波多于R波，R波的频率为5040次/分钟。,