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1、Diabetes in PD What can we do as a PD staff,糖尿病病人增长迅速,Global Prevalence of Diabetes; Diabetes Care 27:1447-1053. 2004,糖尿病在新发肾脏替代治疗病人中所占比例,2005 USRDS,糖尿病肾病是我国终末期肾衰的第二位原因,1999年全国透析移植登记报告,我国治疗2型糖尿病及其合并症的医疗费用,2型糖尿病并发症对患者治疗费用的影响评估：中国糖尿病杂志 2003，Vol 11,No 4,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT, 4 7 年 ,“诊
2、断糖尿病”,显性糖尿病,糖尿病的自然病程,微血管,大血管,糖尿病肾病的病程特点,For type 1 diabetesFor type 2 diabetes,对于糖尿病的病人，哪些措施可以延缓肾功能的进展，并且预防其它合并症的发生和发展？,糖尿病治疗的建议及目标,Standard of Medical Care in Diabetes; American Diabetes Association 2006,糖尿病病人的管理,糖尿病终末期肾病的病人是否也要按照这样的目标去做呢？,证明有效的管理措施-在糖尿病ESRD病人中,实现糖尿病病人的自我管理教育 严格地血糖控制 HbA1c7% 血压控制 糖
3、尿病足的筛查和有关的教育 血脂？,糖尿病腹膜透析病人应该如何管理？,我们面临的困难,糖尿病肾病腹透病人的特殊之处,血糖控制比透析前困难： 大量从透析液中吸收糖 运动的减少和肥胖导致胰岛素抵抗明显 为肾病综合症的表现，营养状况令人堪忧 大量蛋白尿，即使是在透析后仍然丢失蛋白 低蛋白血症 水肿明显,糖尿病肾病腹透病人的特殊之处,病人的水盐控制更难 由于病人的血糖比无糖尿病的病人高，所以病人血的渗透压（张力）高，驱使病人喝水的力量更强， 尿钠清除障碍导致病人水及盐的潴留更为明显 胰岛素的使用造成 糖尿病肾病本身 容易出现高钾血症,合并症多 视网膜病变视力较差 心、脑血管病变 足部病变 糖尿病病程长，
4、合并症多，透析后病人对于自己的生活更容易丧失信心，自暴自弃，生活方式和饮食的干预更为困难,糖尿病肾病腹透病人的特殊之处,我们的优势,能够改善糖尿病病人预后的干预方式,Multidisciplinary team Use of case managers Scheduling of planned diabetes follow-up visits (delivery system design) Self-management support Reminder systems and feed back on physician performance( clinical informatio
5、n systems) Educational materials and meetings for physicians (decision support),Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K: Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model, Part 2. JAMA 2002;288:1909-1914,美国透析病人透析后的管理情况 （以K/DOQI guidelines为目标）,.,USRDS 2005 Annual Data Repo
6、rt,我们的糖尿病腹透病人的管理模式,多学科合作团队 循证医学的标准 强化糖尿病治疗 持续质量改进 五个E 原则：教育、评估、鼓励、锻炼、工作,强化糖尿病管理,严格血糖控制 严格容量控制和血压控制 血脂控制 饮食管理 糖尿病足护理 抗凝治疗 合并症控制 康复,糖尿病病人的血糖控制,糖尿病腹透病人血糖升高和控制血糖因素简单理解,使血糖升高 吃饭（短时） 透析液中的糖吸收（长时),降血糖 胰岛素 短效（R） 中效 （N） 预混（30R；50R） 药物：拜糖平,糖尿病血糖控制的目标,PD: 全天平均血糖8.3mmol/L HbA1C：7或更低 行腹膜透析的糖尿病患者，控制血糖的目标还包括：在整个换液
7、过程中维持正常的血糖水平，控制餐后血糖；避免低血糖反应。,ADA: 空腹血糖：7.2mmolL 餐后： 10.0mmol/L HbA1C：7,控制血糖方法,生活方式改变：鼓励多活动 饮食控制 降糖药 禁忌：特别是双胍类（乳酸酸中毒） 噻唑脘二酮类（Thiazolidinediones）：研究当中 胰岛素 ：最主要,胰岛素使用方法,剂型选择：超短效（lispro or aspart） 30R 50R R N 长效 最常选择 ： 30R 50R 诺和灵30R或50R每日早晚2次皮下注射法，个别病例需中餐前加一小量短效。 三次短效+中效: 少用,胰岛素使用方法,给药途径： 腹腔内注射、皮下注射、两者
8、联合应用 一般采用皮下注射法，皮下注射优于腹腔内给药： 减少腹膜炎的感染机会 避免腹膜功能改变 减少药物浪费 给药顺序：皮下注射胰岛素-换液-吃饭,皮下使用胰岛素调整原则,对于透析前就使用胰岛素的病人 胰岛素量=透前胰岛素用量+对抗腹透液中葡萄糖的胰岛素量 对于透析后才使用胰岛素的病人， 胰岛素皮下注射的总用量 = 未使用腹透液时糖尿病病人所需的基础胰岛素用量（0.2u/kg/d）+对抗吸收腹透液中葡萄糖的胰岛素量,研究表明，透析液留腹4-6小时后，腹透液中葡萄糖吸收可达50-80%，由于腹透病人开始透析时，腹膜通透性大多不高，因此，我们采用50%的吸收量来计算我们按估算的葡萄糖吸收量（葡萄糖
9、总负荷50%），以每吸收4g葡萄糖增加1U胰岛素的方法计算出需加用的胰岛素量（理论值）胰岛素理论预增量=（葡萄糖总量50%）/4,胰岛素用量,皮下使用胰岛素调整原则,注意事项： 调整剂量期间要 严格监测血糖 ， 小量调节： 可以2U为基础上下调节， 血糖宁高勿低，稳定调节，逐渐加量，直到血糖控制满意为止。 防止低血糖昏迷和高渗性昏迷。,血糖调整的具体方法,注意事项,密切注意病人是否有低血糖发生 注意影响病人血糖的一些非常见因素： 透析方案调整、饮食不规律、活动改变、潜在感染、应激状况 要警惕糖尿病的急性合并症: 酮症酸中度 高渗昏迷 乳酸酸中毒,监测血糖的方法,自我管理 家中自己测量血糖 填写血糖记录日记，每次门诊回顾 教育病人了解低血糖的处理方法、引起血糖波动的原因、简单的血糖调整方法等,谢谢大家,
