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1、河南省表格式护理文书书写 基本要求和格式,护理部,2017年8月17日,卫生部关于印发的通知(卫医政发201011号) 卫生部2010年优质护理示范工程活动方案卫办医政发【2010】13号文 关于加强医院临床护理工作的通知(卫医政发20107号) 豫卫医2011107号文河南省病历书写基本规范实施细则(试行)2011.5.27 豫卫医2011106号文河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行) 2011.5.27,卫生部2010年优质护理示范工程活动方案卫办医政发【2010】13号文 关于加强医院临床护理工作的通知(卫医政发20107号)提到:取消不必要的护理文书书写,简化护理文书,采用表格
2、化护理文书,临床护士每天书写护理文书时间不超过半个小时。,2010年卫生部下发的病历书写规范(卫医政发201011号)要求,我院护士需要填写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危病重患者护理记录。即取消原来要求的一般护理记录。,一般护理记录(二级、三级护理)书写入院记录和出院小结,河南省病历书写基本规范实施细则(试行):除门急诊手册、检查或检验单外一律使用A4大小 同一页中如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 (医嘱不得涂改,内容应当准确、清楚,每项医嘱只包含一个内容,并注明开具时间,具体到分钟。),年龄在1月以内者记录至天,在1岁以下者记录至月或几个月零几天
3、,7岁以内者记录至岁或几岁零几个月,7岁以上者记录为岁。,护理文书书写基本要求,护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求:,护理文书书写基本要求,1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,使用蓝黑墨水、碳素墨水书写,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语,文字工整,
4、字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。,护理文书书写基本要求,4、书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。,一、体温单(格式见附件1),体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、诊断(诊断发生变更时,在续页上填写变更后的诊断)、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写,住院期间体温单排列在病历最前
5、面。,体温单的书写要求,书写注意事项: 新入院患者体温、脉搏和呼吸每日至少记录2次,如住院3天后无异常变化改为每日记录一次。发热时体温、脉搏和呼吸每日记录4次,体温正常3天后改为每日记录一次。血压于入院时记录一次,后根据医嘱和病情需要测量记录。体重每周记录一次,如有特殊情况应加以注明。,体温单的书写要求,1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑(医院规定用蓝黑)、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰。患者诊断发生变更时,在续页上填写变更后的诊断。 2.在体温单4042之间的顶格用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。除手术、分娩、出院不写具体时间外,其余
6、时间均采用24小时制,精确到分。,体温单的书写要求,3.体温单的每页第1日应填写年、月、日,其余6天不填年、月,只填日。如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、日。住院天数栏:自入院当日开始计数,直至出院。,体温单的书写要求,4.体温单34以下各栏目,用蓝黑(医院规定用蓝黑)、碳素墨水笔填写。 5.手术后日数连续填写14天,用红色笔填写。如在14天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术1天又做第二次手术即写1(2),1/2,2/3,3/410/11,连续写至末次手术的第14天。,体温单的书写要求,6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉
7、搏、呼吸时,应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者,须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间,护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 7.体温在35(含35)以下者,为体温不升。可在35横线下用蓝黑(医院规定用)水笔写上“不升”两字,不与下次测试的体温、脉搏相连。,体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,1.体温的记录 体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制,以“”表示腋温,以“”表示肛温,以“ ”表示口温。 降温后的体温是以红圈“”表示,再用红色笔画虚线连接降温前体温,下次所试体温应与降温前体温相连。 如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降,受体温
8、单记录空间的限制,需将体温单变化情况记录在体温记录本中。,体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次;手术后3天内每天常规测试2次(7:00、15:00)。新入院病人,即时测量体温1次,记录在相应的时间栏内。 发热患者(体温37.5)每4小时测试1次。如患者体温在38以下者,23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次,再改常规测试。,体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,2.脉搏的记录 脉搏以红点“ ”表示,连接曲线用红色笔绘制。 脉搏如与体温相遇时,在体温标志外画一红圈。,体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,短绌脉的测试为二人同时进
9、行,一人用听诊器听心率,一人测脉搏。心率以红圈“”表示,脉搏以红点“ ”表示,并以红线分别将“”与“ ”,连接两连线的空白区,以红笔划直线填满。 。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。,体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,3.呼吸的记录 呼吸以黑点“”表示,相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上,应当在相应的栏目内上下交错记录。 呼吸与脉搏重叠时,在呼吸符号外划红圈。 使用呼吸机的患者,呼吸以黑R表示,在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划R,相邻的R之间不连线。,体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,4.大便的记录 应在15:00测试体温
10、时询问患者24小时内大便次数,并用蓝黑(医院规定用)或碳素墨水笔填写。 大便失禁者,用“”表示。 3天以内无大便者,结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 灌肠1次后大便1次,应在当日大便次数栏内写1/E,大便2次2/E,无大便写0/E,11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次;“”表示人工肛门。,其他内容记录,1.底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏,数据以阿拉伯数字记录,只填写数字,免记单位。在每页下方填写住院周数。 2.出量(尿量、痰量、引流量、呕吐量)、入量记录: 按医嘱及病情需要,以ml为单位,用蓝黑(医院规定用)或碳素墨水笔如实填写前一日24小时总量。,
11、其他内容记录,3. 血压的记录 :血压以mmHg为单位,每周至少1次。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内,每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。手术当日应在术前常规测试血压1次,并记录于体温单相应栏内。 4. 体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录,不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1次体重,病情危重或卧床的患者,在体重栏内填写“卧床”。 入院当天应有血压、体重的记录。,其他内容记录,5.药物过敏栏用黑蓝色水笔填写患者过敏药物名称,两种以上(含两种)药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏,须填写在当日日期栏内。,二.医嘱单,1.医嘱须
12、由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名。 日期采用年、月、日的格式,如2010年7月1日;或在日期的右下角用小圆点隔开,写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期,使用日在上、月在下的格式,如7月1日书写为1/7。 病历中所有时间一律采用24小时制,小时与分钟各占2位数,如8点30分书写为08:30。,二.医嘱单,2.执行医嘱时,严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名,执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名;临时备用医嘱如过期未执行,护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字,签名应清晰完整。,3.一般情况下,护士不执行口头医嘱
13、,因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时,护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。 抢救危重患者时,应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记,二.医嘱单,二.医嘱单,4.同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间,中间用竖线相连。 不同执行时间之间的医嘱,不得用竖线相连。 5.做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱,其后标注一个括号,由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“”,阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。,6.重整医嘱:首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨水,齐边框从左至右划一横实线,表示以上医嘱停止执
14、行。 另起一页长期医嘱单,在医嘱内容栏内用红色墨水笔书写“重整医嘱” 把未停止的长期医嘱按照原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上,护士在护理常规、级别等项目后写明原开具时间。,二.医嘱单,7.临时医嘱指有效时间在24小时内的书面医学指令,应在指令时限内一次完成。 临时医嘱不得书写每日几次,如需每日2次或2次以上应分别开具临时医嘱,或长期医嘱。,三、手术护理记录单,手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。 1.用蓝黑、碳素墨水笔填写,字迹清楚、整齐,不漏项。空格处可以填写其它手术物品,未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示;签名清晰可辨,不
15、得代签名。 2.眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称等。,三、手术护理记录单,3.物品的清点要求与记录 :手术器械、敷料等各类物品的名称及数量;各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。 手术开始前,器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量,并逐项准确填写。,术中护理:静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。 手术中追加的器械、敷料应及时记录。 手术中需交接班时,器械护士、巡回
16、护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况,并由巡回护士如实记录。,三、手术护理记录单,手术结束前,器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料,确认数量核对无误,告知医师。 清点时,如发现器械、敷料的数量与术前不符,护士应当及时要求手术医师共同查找,如手术医师拒绝,护士应记录清楚,并由医师签名。,三、手术护理记录单,4.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。 5.术毕,巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中,一同送回病房。 6.术后交接:皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品;手术室护士、病房护士分别签名。,四、病重(病危)患者护理记录,病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。 包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等,应根据相应专科护理特点书写。,病重(病危)患者护理记录,