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1、发热待查 病例讨论,王 芳 浙大一院北仑分院 肝病感染科 2015-12-24,病 史 介 绍,一般情况：患者女性，77岁，北仑人，于2015年10月30日入院。 主诉：发热、寒战1天 现病史：患者入院当日出现发热，伴寒战，体温未测，感恶心、乏力、纳差，伴腰痛，无明显头痛，无鼻塞、流涕、咳嗽，无呕吐、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、关节痛等。当日18:25时由家人送到我院急诊室，测体温 39.4，急诊血常规提示WBC 11.3109/L，N 92.0%，考虑“感染性发热”，予抗感染、补液及对症处理，20:01血压降至72/39mmHg，给予“多巴胺针”升压，并拟“感染性休克”收住入院。
2、,既往史：有“高血压、高血压性心脏病”6年，有“脑梗塞”病史，余无殊。 个人史：无发热病人接触史，无异地出行史，无禽类接触史，无养狗养猫，无蚊叮虫咬史。,入院查体：体温 37.4，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压99/49mmHg（多巴胺维持），神志清，精神软，颈部、锁骨上下、腋下浅表淋巴结未触及，口唇无明显紫绀，颈静脉无充盈，双侧呼吸运动对称，双肺语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音增粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，心前区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝、脾肋下未及，Murphy征可疑阳性，肝区无明显叩痛，肾区叩痛可疑，双下肢无浮肿。无杵状指(趾)。,辅助检查：2015.10.30,生化
3、：AST 36U/L，Cr 88mol/L，BUN 7.5mmol/L，CK 142U/L，CK-MB 7.1U/L，LDH 295U/L，Na + 137.4mmol/L，K+ 4.2mmol/L，Cl 102.2mmol/L。血常规：WBC 11.3109/L，N 92.0%，L 4.4%，E 1.4%，RBC 4.061012/L，HB 129g/l，PLT 182109/L。 尿常规：尿白细胞 +，隐血、蛋白阴性。 PT:11.0s，D-二聚体 9380ug/l。 胸部CT平扫：左肺上叶舌段渗出性改变，两上肺小结节，两侧少量胸腔积液，心脏增大。,2015.10.31,血常规：WBC 1
4、6.3109/L，N 15.50109/L，N 95.4%，HB 132g/L，PLT 155109/L。 生化：肝酶正常，ALB 37.8g/L，Glu 7.08mmol/L，CK 686U/L。肌酐100mol/L。肌钙蛋白I 0.01ng/mL，N端B型利钠肽原 382pg/mL。 CRP 139.3mg/L。 降钙素原 17.19ng/mL(参考0.05)。 血浆D二聚体 5430ug/L FEU。 肿瘤标志物、肥达氏反应、血液疟原虫、粪便常规、尿常规、呼吸道病毒抗体、甲状腺功能、结核抗体、抗核抗体均阴性。 ESR、ASO正常。,讨论1,初步诊断？ 治疗方案？,初步诊断：1.感染性休克
5、2.高血压 极高危 高血压性心脏病,治疗方案： “泰能针 0.5 q8h ivgtt”抗感染 “多巴胺针”维持血压对症,2015.11.34个血培养：大肠埃希菌，产ESBL。,修正诊断：1.脓毒血症 感染性休克 2.高血压 极高危 高血压性心脏病 根据药敏试验，继续“泰能针”抗感染治疗。,治疗效果,体温高峰下降，血压稳定，尿量正常，于2015.11.3停用多巴胺。但是，其后体温仍反复波动，且腰痛明显。,体温表,腰痛,腰痛,腰痛,腰痛,进一步检查,泌尿系B超：膀胱未见明显异常。双侧输尿管未见明显扩张积水。 腰椎MR平扫：腰椎退行性改变。 腹部增强CT：胆囊结石，胆囊炎症样改变。左肾旋转不良。两侧
6、附件区小囊性灶。附见：左肺少许渗出性改变；两肺胸腔少量积液。 心脏B超：主动脉及主动脉瓣退行性改变。二尖瓣后瓣退行性改变。左室舒张功能减退。三尖瓣轻度返流。,多次血培养 阴性 尿常规未见白细胞，尿培养阴性 炎症指标：如CRP、WBC、PCT有明显好转 复查肝肾功能、心肌酶谱 正常 T-spot 阴性,讨论2,发热反复、腰痛原因？,体温表治疗,+磷霉素,密钙息,泰能,DC输液,讨论3,下一步诊疗？,PET-CT：膀胱及T12、L1、L2 糖代谢FDG值明显升高，肿瘤首先考虑。,诊断：1.膀胱癌伴骨转移2.脓毒血症 感染性休克3.高血压 极高危 高血压性心脏病,发 热,发热、畏寒寒战，血象、CRP、PCT高，血培养阳性，感染明确,抗感染效果不理想，存在感染外的其他原因？,PCT的临床意义,谢谢聆听！,
