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1、发热待查 病例讨论,王 芳 浙大一院北仑分院 肝病感染科 2015-12-24,病 史 介 绍,一般情况:患者女性,77岁,北仑人,于2015年10月30日入院。 主诉:发热、寒战1天 现病史:患者入院当日出现发热,伴寒战,体温未测,感恶心、乏力、纳差,伴腰痛,无明显头痛,无鼻塞、流涕、咳嗽,无呕吐、腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,无皮疹、关节痛等。当日18:25时由家人送到我院急诊室,测体温 39.4,急诊血常规提示WBC 11.3109/L,N 92.0%,考虑“感染性发热”,予抗感染、补液及对症处理,20:01血压降至72/39mmHg,给予“多巴胺针”升压,并拟“感染性休克”收住入院。
2、,既往史:有“高血压、高血压性心脏病”6年,有“脑梗塞”病史,余无殊。 个人史:无发热病人接触史,无异地出行史,无禽类接触史,无养狗养猫,无蚊叮虫咬史。,入院查体:体温 37.4,脉搏76次/分,呼吸19次/分,血压99/49mmHg(多巴胺维持),神志清,精神软,颈部、锁骨上下、腋下浅表淋巴结未触及,口唇无明显紫绀,颈静脉无充盈,双侧呼吸运动对称,双肺语颤对称,双肺叩诊清音,双肺呼吸音增粗,双肺未闻及干湿罗音,心律齐,心前区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛,肝、脾肋下未及,Murphy征可疑阳性,肝区无明显叩痛,肾区叩痛可疑,双下肢无浮肿。无杵状指(趾)。,辅助检查:2015.10.30,生化
3、:AST 36U/L,Cr 88mol/L,BUN 7.5mmol/L,CK 142U/L,CK-MB 7.1U/L,LDH 295U/L,Na + 137.4mmol/L,K+ 4.2mmol/L,Cl 102.2mmol/L。血常规:WBC 11.3109/L,N 92.0%,L 4.4%,E 1.4%,RBC 4.061012/L,HB 129g/l,PLT 182109/L。 尿常规:尿白细胞 +,隐血、蛋白阴性。 PT:11.0s,D-二聚体 9380ug/l。 胸部CT平扫:左肺上叶舌段渗出性改变,两上肺小结节,两侧少量胸腔积液,心脏增大。,2015.10.31,血常规:WBC 1
4、6.3109/L,N 15.50109/L,N 95.4%,HB 132g/L,PLT 155109/L。 生化:肝酶正常,ALB 37.8g/L,Glu 7.08mmol/L,CK 686U/L。肌酐100mol/L。肌钙蛋白I 0.01ng/mL,N端B型利钠肽原 382pg/mL。 CRP 139.3mg/L。 降钙素原 17.19ng/mL(参考0.05)。 血浆D二聚体 5430ug/L FEU。 肿瘤标志物、肥达氏反应、血液疟原虫、粪便常规、尿常规、呼吸道病毒抗体、甲状腺功能、结核抗体、抗核抗体均阴性。 ESR、ASO正常。,讨论1,初步诊断? 治疗方案?,初步诊断:1.感染性休克
5、2.高血压 极高危 高血压性心脏病,治疗方案: “泰能针 0.5 q8h ivgtt”抗感染 “多巴胺针”维持血压对症,2015.11.34个血培养:大肠埃希菌,产ESBL。,修正诊断:1.脓毒血症 感染性休克 2.高血压 极高危 高血压性心脏病 根据药敏试验,继续“泰能针”抗感染治疗。,治疗效果,体温高峰下降,血压稳定,尿量正常,于2015.11.3停用多巴胺。但是,其后体温仍反复波动,且腰痛明显。,体温表,腰痛,腰痛,腰痛,腰痛,进一步检查,泌尿系B超:膀胱未见明显异常。双侧输尿管未见明显扩张积水。 腰椎MR平扫:腰椎退行性改变。 腹部增强CT:胆囊结石,胆囊炎症样改变。左肾旋转不良。两侧
6、附件区小囊性灶。附见:左肺少许渗出性改变;两肺胸腔少量积液。 心脏B超:主动脉及主动脉瓣退行性改变。二尖瓣后瓣退行性改变。左室舒张功能减退。三尖瓣轻度返流。,多次血培养 阴性 尿常规未见白细胞,尿培养阴性 炎症指标:如CRP、WBC、PCT有明显好转 复查肝肾功能、心肌酶谱 正常 T-spot 阴性,讨论2,发热反复、腰痛原因?,体温表治疗,+磷霉素,密钙息,泰能,DC输液,讨论3,下一步诊疗?,PET-CT:膀胱及T12、L1、L2 糖代谢FDG值明显升高,肿瘤首先考虑。,诊断:1.膀胱癌伴骨转移2.脓毒血症 感染性休克3.高血压 极高危 高血压性心脏病,发 热,发热、畏寒寒战,血象、CRP、PCT高,血培养阳性,感染明确,抗感染效果不理想,存在感染外的其他原因?,PCT的临床意义,谢谢聆听!,