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1、术后硬膜外PCA镇痛的地位和存在的问题,南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科 马正良,主要内容,2018/9/25,2,循证医学研究认为术后镇痛最佳的方式是 硬膜外镇痛，使用PCA，并辅助非甾类抗炎药,目前PCEA还存在的问题,争议领域,前 言,术后硬膜外镇痛是指在手术结束后通过硬膜外隙途径给予局部麻醉药或和镇痛药（常包括其它辅助用药），以减轻或消除手术后疼痛。80-90年代间，输注泵技术得到了极大的提高，微处理器缩小使得输注泵可以携带，患者自控镇痛（PCA）逐渐流行。1990年出现了第一个可注射的非甾类抗炎药酮咯酸用于术后镇痛。实践证明：非甾类抗炎药不仅适用于中度疼痛镇痛，还是阿片类药物的有益辅
2、助用药。,前 言,目前，术后镇痛需要产生良好的镇痛作用，而把阿片药物的副作用降到最小。评价一种镇痛措施不仅要看是否能产生满意的镇痛，还要看是否能促进机体恢复和愈合。,支持硬膜外镇痛的证据的循证,支持非甾类抗炎药作为镇痛辅 助用药的证据的循证,循证医学研究观点,支持硬膜外镇痛的证据的循证,硬膜外镇痛是一个有效的镇痛方法给予小剂量阿片药物能产生良好的镇痛，并能促进手术后的恢复，阿片类药物的用量比全身给药小的多； 硬膜外给予低浓度局麻药，如常用量的1/10，也能产生有效镇痛，不影响运动神经，没有阿片药物使用的副作用，并能促进肠功能的恢复。Yeager等人的研究结果令人震惊高危患者行大手术后给予术后硬
3、膜外镇痛能够降低并发症和死亡率。这项实验做了53名患者后就被监测委员会终止了，由于这项实验早期结果明显地表现出了硬膜外镇痛的优势，因而，委员会觉得再进行这项实验不符合伦理。这项实验结果确定了硬膜外镇痛能够促进外科手术患者，尤其是危重病患者的愈后。,硬膜外的有效性仍然受到质疑,Yeager等人的研究结果令人震惊,为什么后期的随机对照试验（RCTs）与之前的RCTs的差别如此之大？如何解释这些实验结果？,但是： 随后发表的两项大的随机对照研究，却都没能确定早期实验发现的硬膜外镇痛对严重并发症有益处。,可能原因,矛 盾,A,大型的随机实验有力地证明了硬膜外的有效性。在镇痛效能上进一步支持早期研究结果
4、。荟萃分析也证实与传统的镇痛方法相比，硬膜外有良好的镇痛效能。,B,两项大型试验专门评价硬膜外镇痛对降低高危患者的死亡率和严重并发症的影响，其结果令人失望，与早期想法的预想不一致，结果显示除了能够改善肺功能，降低心肌梗死，卒中，腹部大血管手术的死亡率，对严重并发症和死亡率没有改善。,硬膜外镇痛为何优于静脉镇痛？,在控制疼痛上,实际上是,比较静脉、硬膜外PCA使用阿片药物的结果没有总结性结论，很多研究并没有提示两者之间有显著性差异，尤其是单独使用脂溶性阿片药物。 硬膜外联合使用局麻药和阿片类药物镇痛效果明显优于静脉PCA。,硬膜外镇痛为何优于静脉镇痛？,硬膜外不仅可以有效镇痛，还可以减少手术和术
5、后神经内分泌应激反应。应激反应引起的生理副作用，主要包括：（1）增加血管压力；（2）自主神经活动增加；（3）降低肌肉蛋白合成；（4）提高代谢率；（5）呼吸功能减弱；（6）促进血小板聚集（产生深静脉血栓）；（7）肠功能恢复延迟；（8）免疫功能降低。尽管静脉PCA能够减轻外科引起的疼痛，但是不能改变神经内分泌应激反应。（Velickovic I.Semin Anesth Perioperative Med Pain. 2002）,降低神经内分泌应激反应,硬膜外镇痛为何优于静脉镇痛？,总之，与传统的镇痛方法相比，硬膜外镇痛效果明确，减少术后并发症和缩短住院时间（通过尽快的促使患者恢复到正常的生理功能
6、）。但是硬膜外对严重并发症和死亡率的影响还不明确。,支持PCA的证据的循证,尽管有很多PCA应用指征，术后镇痛还是最普遍的应用方式，通常使用阿片类药物静脉输注。静脉PCA与传统镇痛方式在以下两个方面不同。 （1）PCA是持续地给予小剂量的阿片类药物，血浆 中药物浓度不会有大的波动，镇痛水平和镇 痛需求相匹配。 （2）患者的焦虑通过获得镇痛而得以消除。,支持PCA 的证据的循证,1993年和2001年分别发表了两项荟萃分析比较PCA与传统镇痛。 第一项分析显示患者更倾向于使用PCA，PCA镇痛效能略优于传统镇痛方法。 第二项分析的结果与第一项分析的结果类似，患者倾向于PCA受到肯定，镇痛效能略优
7、于传统方法，但是没有明确证据证明对外科愈后有影响，但有限的资料能看出对肺功能有益处。 近年来，使用硬膜外患者自控镇痛（PCEA）也开始增多，但相关领域的临床研究正在进行。,支持非甾类抗炎药作为镇痛 辅助用药的证据的循证,多项研究及荟萃分析证实，非甾类抗炎药能减少阿片类用量。呼吸抑制的发生率和程度明显降低，但对肺功能的促进作用（减少阿片引起的咳嗽抑制、低氧和高碳酸血症）还没有证明。 这些实验没有专门对特定患者（例如婴幼儿相、存在通气障碍及阿片类药物耐受）的阿片相关副作用的研究，对这类患者减少阿片类药物的应用可能有明显好处。,不支持非甾类抗炎药作为镇痛 辅助用药的证据的循证,使用非甾类抗炎药能提高
8、阿片药物的安全性，因此，非甾类抗炎药的副作用是值得关注的。 非甾类抗炎药最常见的副作用是出血，尤其是胃肠道出血。在关节炎和其它慢性疼痛服用非甾类抗炎药患者中，每年有很多人死于非甾类抗炎药引起的胃肠道出血（在美国，每年有16500人，）虽然单次给予非甾类胃肠道刺激的发生率低，但是大量的研究发现其危险与短期使用仍相关。 非甾类抗炎药还有一个重要的副作用肾损害。对于老年患者，长时间手术存在低血压和低血容量的患者，服用有肾脏损害药物的患者（如万古霉素、氨基糖苷类），这些患者使用非甾类抗炎药要注意。,术后硬膜外PCA并发症的问题,镇痛效果不佳的问题,目前PCEA还存在的问题,术后硬膜外PCA并发症的问题
9、,（1）与硬膜外穿刺有关的并发症 硬膜损伤 发生率为0.32-1.23%，可导致病人穿刺后头痛（Giebler et al,1997）。 神经根和脊髓损伤 发生率0.016%，（Wheatley RG. Br J Anaesth.2001.） 暂时性神经根病 发生率为0.016%，愈后多良好（Auroy et al,1998 硬膜外血肿导致的截瘫 发生比例1/10万（Anesthesiol Clin North America. 2000 ） （2）与硬膜外导管放置有关的并发症感染 发生率约为0.01-0.05% （Wang et al,1999）导管脱落 发生率约为0.15-0.18% （S
10、chug et al,1993） （3）与硬膜外用药相关的并发症 呼吸抑制 使用芬太尼和局麻药的PCEA呼吸抑制发生率约为0.3% （liu et al, 1998）恶心和呕吐 尿储留 瘙痒 低血压 其发生率为6.8%（ liu et al,1998 ）,术后硬膜外PCA管理需完善,PCA随访管理不完善、缺乏计划性和预见性：术后病人使用PCA过程中机器报警率和回叫率较高。PCA机器报警：40是由于镇痛药液将用完，回叫率6.41,3.75是由于电量不足，回叫率1.54,护士缺乏PCA管理知识与技能，排除故障能力差,PCA药物副作用处理不及时，病人舒适程度下降,镇痛效果不佳的问题,病房或ICU护士
11、巡视不及时，出现PCA开关未打开，导管受压、扭曲、折叠、堵塞不通畅或脱出，药液用完等情况。,宣教不足导致病人PCA使用不当：病人不敢使用按钮或等到剧烈疼痛时才按按钮给药。尤其在咳嗽，翻身或下床活动时疼痛加剧却未提前使用按钮给药。,病人对镇痛期望值过高，以为使用镇痛泵就完全感觉不到疼痛。,争议领域,争议,硬膜外PCA和使用非甾类抗炎药可以 使阿片药物用量减少，但阿片药物 用量减少是否能促进患者的恢复？,过去几十年之中外科并发症和死亡率 明显降低，是不是由于术后处理的进 步掩盖了术后镇痛产生的益处？,硬膜外有一定的优势，并能加速恢复 （主要是促进肠功能的恢复）。虽然 能减少并发症，但最近试验分析显示 ，硬膜外对严重并发症和死亡率没有 明显益处。,2018/9/25,22,谢谢,
