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1、第二篇 前列腺增生,概 述 前列腺增生症，又称良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)，也称前列腺肥大(prostatic hypertrophy，PH)，是一种因前列腺明显增大而影响老年男性健康的常见病。 前列腺增生症以进行性尿频、排尿困难为临床特点。前列腺增生症的发病率在国内逐年增加，近年报道，其发病率已跃升至35，实际上可能更高。国外前列腺增生症的发病率明显高于国内，50-60岁老年男性大约有50的人发生病理性前列腺增生，而在80岁以上的老年男性，其发病率可高达8089。 前列腺增生症属于中医学的“癃闭” 的范畴。,病因病机,一、中医 1. 湿热
2、蕴结有因外感湿热,日久入里下注膀胱;有因嗜食辛辣肥甘,或过度饮酒,伤脾损胃,聚湿生热.湿热蕴结膀胱,膀胱气化不利,水道不通,发为癃闭.2. 气滞血瘀七情内伤，肝失疏泄，气郁不行，血瘀不运；或强力行房、忍精不泄，败精内阻，血脉不通；或因努力负重，跌仆损伤，血溢脉外，停而成瘀。气血瘀滞膀胱，膀胱气化不利，水道阻塞不通，以致成癃。,3. 痰浊结聚外感湿邪，损伤脾气，脾运失司，水湿不化，聚而生痰；或饮食不节，伤脾碍胃，水谷不运，湿浊内生，聚而成痰；或因情志伤肝，气机郁滞，气不行水，水湿内停，聚而生痰，痰浊结聚膀胱，膀胱气化不利，水道阻塞不通，于是发为本病。4. 脾肾气虚饮食不节，或劳倦过度，损伤脾气，
3、脾运失司，水湿内停膀胱，膀胱气化不行，遂成癃闭；先天禀赋不足，或年老肾气亏损，气虚不能运化水湿，遂成癃闭。 5. 肾阳亏虚年老体弱，或房劳过度，肾阳亏虚，不能化气行水，水湿不运，停聚于内，疼爱 成癃闭。,二、西医西医关于前列腺增生的发病机理研究颇多，但病因至今未能十分明确。目前肯定前列腺增生必须具备两个条件：一是高龄；二是具备正常功能睾丸的存在。目前关于前列腺增生发病机理的主要学说有： (一)双氢睾酮(DHT)学说 Wilson(1970)提出的双氢睾酮学说，认为双氢睾酮(DHT)在增生的前列腺组织中比正常前列腺组织高34倍，DHT是在前列腺细胞内经5 还原酶作用从睾酮转变而来，其生理作用强于
4、睾酮，哺乳动物中只有人和犬类能终生保持将睾酮转变为双氢睾酮的能力，而恰恰只有人和犬类才发生前列腺增生。因此，很多病因学研究都围绕双氢睾酮来进行，并认为5还原酶抑制剂将成为治疗前列腺增生的有效药物。,(二)雌-雄激素协同学说雌激素在前列腺生长调节中的作用一直受到重视。现认为雌激素雄激素(EA)在前列腺增生发病中起一定作用。在雌激素与DHT或雄烷二醇的协同作用下可诱发犬 的前列腺增生。随着人年龄的增长，血浆睾酮遂减，而雌激素浓度不变或增加，故前列腺增生仍继续发展，提示在人的前列腺增生病因学上，雌激素与雄激素亦具有协同作用。,(三)间质上皮细胞相互作用学说 1970年Franks等证实在体外培养时，
5、上皮细胞的生长有赖于间质细胞的存在。1987年Cunha等所作一系列实验表明，上皮-间质细胞相互作用是前列腺生长发育的需要内在因素。 1983年McNeal提出由于成熟的前列腺间质细胞被重新激活逆转成胚胎状态，刺激上皮细胞增生，从而形成BPH。1986年Tenriswood提出上皮与间质细胞通过生长因素相互作用以调控前列腺的正常生长及异常增生的学说（现在研究认为可能是BFGF、TGF-等生长因子的作用） 。正常人前列腺基质与上皮比例为2：1，而前列腺增生时则为5：1。,(四)胚胎再唤醒学说由于胚胎发育的基本特征就是形成新的结构，所以McNeal(1990)认为BPH结节的形成是胚胎发育过程的结
6、果。提出了“胚胎再唤醒”学说。此学说认为：BPH结节形成的起源是某个克隆的间质细胞转为胚胎状态。,(五)干细胞学说 Isaacs和Coftey(1987)提出了干细胞学说。正常成年男性的前列腺，在干细胞的作用下处于稳态中，即前列腺细胞的增生和死亡（凋亡）保持平衡，所以前列腺中的细胞总数保持不变。干细胞学说认为BPH的发生是细胞产生与细胞死亡失衡的结果。,临床表现 一、症状 1尿频 尿频为早期症状，先为夜尿次数增加，每次尿量不多。下尿路梗阻时，50 80的病人尚有尿急或急迫性尿失禁。伴膀胱结石或感染，尿频愈加明显，且伴尿痛。 2. 排尿困难 最初表现为排尿起始迟缓，排尿时间延长，射程不远，尿线细
7、而无力，逐渐出现尿流中断及尿后余沥。 3血尿 前列腺粘膜上毛细血管充血及小血管扩张并受到增大腺体的牵拉，当膀胱收缩时，可引起镜下血尿。,4. 症状评分与分度对有前列腺病态症状(prostatism)的患者，BPH国际协调委员会推荐美国泌尿学会协调委员会制定的BPH症状评估，作为国际前列腺症状评分(1PSS) (见表一） ，总的评分范围从无症状至严重症状是035分。按评分将症状分为轻、中、重3度：07分为轻度症状，819为中度症状，2035为重度症状。质量评分范围(从非常好至很痛苦)是06分，书写符号为L0-6（见表二）因此患者症状情况可表达为S0-35，L0-60。,表一 国际前列腺症状评分过
8、去一个月有无下列症状 无 15 12 几乎总是1尿不尽感 0 1 2 3 4 52排尿间隔2h 0 1 2 3 4 53间断性排尿 0 1 2 3 4 54憋尿困难 0 1 2 3 4 55尿线变细 0 1 2 3 4 56排尿费力 0 1 2 3 4 57夜尿次数 0 1 2 3 4 5症状总评分(S)表二 排尿情况对生活质量的影响患者认为现在排尿情况 非常好 好 满意 半数满意 多数不满意 不满意 很痛苦0 1 2 3 4 5 6生活质量评分(L),二、体征 1一般检查 前列腺增生患者常合并其他慢性疾病，如心脑血管疾病、呼吸系统 疾病、及糖尿病等，应重视并详细体格检查，体检时应注意有无贫血
9、、浮肿、上腹部有无肿块，下腹部有无隆起，耻骨上区有无压痛，有无疝、痔、脱肛等疾患。,2直肠指检 直肠指检是前列腺增生症的一种最简单而又重要的诊断方法，应在膀胱排空后进行检查。病人采取胸膝卧位，也可让病人站立，腹部靠近检查台一侧弯腰接受检查，年老体弱或重病患者宜侧卧位或仰卧位检查。检查者带好手套涂上润滑剂，嘱病人张口放松，用食指在肛门处轻轻按揉后缓慢伸人直肠进行检查，检查顺序：前列腺、精囊，然后手指旋转360，最后为直肠肛门。,直肠指检应注意前列腺大小、硬度、有无结节、粘连、中央沟及表面情况，精囊可否触及，直肠内有无异常包块，注意肛门括约肌张力，以排除引起相似症状和神经系统疾患。 正常前列腺在肛
10、管上的直肠前方可以扪及，约为栗子大小，成半圆形隆起，有中央沟，表面光滑，质地中等，无明显压痛。,3. 大小描述临床上有不同的方法描述前列腺增生的程度。王以敬等提出简易诊断标准：正常前列腺为栗子大小，若鸽蛋大则为+，鸡蛋大为+，鸭蛋大为+ + + ，鹅蛋大为+ + + +。 Rous(1985)提出前列腺大小分度及估重法。度：前列腺大小达正常的2倍，估重为20g25g。度：腺体为正常的2 3倍，中央沟可能消失，估重为25g50g。度：腺体为正常的34倍，指诊刚能触及前列腺的底部，中央沟消失，估重为50g70g。度：腺体超过正常4倍，指诊已不能触及前列腺的底部，一侧或两侧侧沟消失，估重为75g以上
11、。,三、常见并发症前列腺增生常见并发症主要有急性尿潴留、充盈性尿失禁、膀胱结石、膀胱憩室、尿路感染、逆行性肾积水及肾功能不全。,实验室和其他辅助检查一、尿常规检查合并尿路感染时，尿常规检查有红细胞、白细胞及脓细胞。应常规作尿液细菌培养和药物敏感试验。二、血生化检查如严重前列腺增生合并慢性尿潴留，影响肾功能，血中尿素氮、肌酐升高，血红蛋白及红细胞计数下降，甚至电解质紊乱。,三、B型超声波检查B超检查是一种无损伤、无痛苦及可重复的检查方法，常用于检查前列腺增生症。可测定前列腺的体积及观测前列腺的形态和结构，了解膀胱的改变和残余尿，并可提供鉴别诊断的依据。(一)检查前准备检查时膀胱应适度充盈，以储尿
12、200ml-300ml为宜。因过度充盈可使受检查者产生不适感及图像模糊，而充盈不足则影响检查结果。经直肠检查时除膀胱应适度充盈外，还应在排空直肠后进行。,(二)检查途径 临床上常用的前列腺B超检查有耻骨上经腹和经直肠两种途径。经腹途径简单方便，临床应用广泛，其不足是内部结构图像不如经直肠途径清晰，尤其在肥胖、膀胱过度充盈及憋尿困难时，内部结构图像更难测清。另外，由于角度的偏斜也影响前列腺上下径和前后径测量的准确性。经直肠途径图像清晰，测量准确，可发现微小病变，但操作较复杂，病人有一定程度的不适感。,(三)正常前列腺B超检查图像正常前列腺组织回声偏低；内部回声是细小光点，分布均匀。前列腺被膜回声
13、呈连续光滑亮线。前列腺正常值因仪器和探查途径不同，数值略有差异，一般来说经耻骨上途径测量前列腺的大小约为正常的12倍。经直肠线阵扫查上下径及前后径可靠，但左右径无法获得，直肠三维探头扫查三径准确性高，前列腺正常值左右径、上下径和前后径分别约为4、3、2cm。,(四)前列腺体积和重量的计算根据简化的公式计算出前列腺的体积，临床上前列腺的体积(ml）约等于前列腺的重量(g)。前列腺体积=0.52左右径上下径前后径以上前列腺体积计算是来自圆球体积计算公式。因愈大的前列腺愈趋向于圆球体，测得的体积和重量也就愈准确。,(五)前列腺增生时B超检查所见1前列腺改变 体积增大：前列腺各径线有不同程度的增大。以
14、两侧叶或两侧叶及中叶增生者，三径线均增大；中叶增生者，左右径及前后径增大可不明显，而上下径增大明显。形态改变：前列腺外形饱满，呈球形或椭圆形，严重者向膀胱内凸出，两侧叶增生呈僧帽样凸人膀胱，中叶增生时在纵切面上见膀胱颈后唇处凸人膀胱。前列腺被膜和内部结构：被膜光滑，连续性好。内部回声除细小均匀光点外，呈弥漫性增强。常合并前列腺结石。经直肠检查时可见内腺明显瘤样增大，外腺受压萎缩；二者分界清晰；增大结节呈大小不等的圆球形，边界整齐，球体感强，回声均匀一致。经直肠超声检查时可动态观察排尿过程，明确了解前列腺尿道变形移位及梗阻部位。,2膀胱改变 前列腺增生时膀胱可有下列变化：由于长期下尿道梗阻，膀胱逼尿肌代偿性肥厚，声像图显示膀胱壁增厚，粘膜粗糙，高低不平，高起者为小梁，凹入者为小房。小房继续发展形成憩室。前列腺增生时膀胱内可以发现结石，随体位活动，通常为多个，类圆形，发生率约10。残余尿。前列腺增生的早期，逼尿肌通过代偿以克服增加的尿道阻力，能排空膀胱而无残余尿。当残余尿达50ml60ml时，提示逼尿肌已处于早期失代偿状态。,
