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1、中国偏头痛诊断治疗 指南解读,疼痛学分会 国际头痛协会中国分会,偏头痛是常见病,偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患，人群患病率约为5%10%； 偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰； 女性比男性多见； 近半数患者可有家族史；,偏头痛的流行病学,患病率 American Migraine Study II :女性18%，男性6%；8-40岁间呈增加态势 日本对5758例农村居民调查,1年的患病率在男性是2.3% (MA0.4%, MO1.9%), 女性是9.1% (MA1.0%, MO8.1%). 发病率（/1000人/年） Stewart报道12-29岁人群中，女性 MA 14(高峰
2、年龄12-13岁），MO 18.9（14-17岁）；男性MA 6（5岁），MO10（10-11）;男性很少在20岁后新发。 另一研究观察10-30岁人群，男性5，女性22,Headache 2004;44:8-19,发病率和患病率高 发作频繁： 平均每月发作1.5次 50%患者超过2次 持续时间长： 平均持续24小时 25%患者持续超过2天 发作影响大： 1/3患者因发作而不能上学/上班， 2/3 因发作而使学习/工作效率下降一半以上,偏头痛危害很大,偏头痛患者体验严重的疼痛和残疾,Lipton RB et al. Headache. 2001;41:638-645; Lipton RB et
3、 al. Headache. 2001;41:646-657,偏头痛是影响很大的头痛偏头痛绝不仅仅只是头痛,偏头痛的危害,偏头痛是脑卒中的独立危险因素 部分偏头痛患者的MRI有改变 偏头痛与心绞痛相关 偏头痛引起认知功能下降 头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛,偏头痛的MRI表现,偏头痛可伴随多种疾病,偏头痛增加缺血性卒中的危险 偏头痛导致亚临床的脑的结构病变 偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素相关 偏头痛与多种情感障碍相关 其他,我国偏头痛的诊断治疗现状 不容乐观,诊断混乱: 仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊断概念，如血管性头痛,神经性头痛或血管神经性头痛等治疗混乱: 未按
4、照循证医学的要求进行正规的治疗宣教混乱: 缺乏科学的大众宣教,伪科学泛滥研究混乱: 许多临床研究不正规,本指南按循证医学原则制定,文献来源：1988年后英文发表的国外文献和1990年后发表的国内文献证据分级：按照“评估、制定与评价推荐的分级”（GRADE）的要求将证据质量分为4级： 级证据(高质量证据) 级证据(中等质量证据)级证据(低质量证据)级证据(极低质量证据)推荐意见： A级推荐(强推荐)：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利。 B级推荐(弱推荐)：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当。,有先兆偏头痛的临床表现,偏头痛的临床表现,前驱期 头痛发作前，患者可有激惹、疲乏、活动少、食
5、欲改变、反复哈欠及颈部发硬等不适症状，但常被患者忽略，应仔细问询。 先兆期 先兆指头痛发作之前出现的可逆的局灶性脑功能异常症状，可为视觉性、感觉性或语言性。视觉先兆最常见，典型的表现为闪光性暗点，如注视点附近出现“之”字形闪光，并逐渐向边上扩展，随后出现“锯齿形”暗点。某些病例可能仅有暗点，而无闪光。其次是感觉先兆，表现为面部和上肢的针刺感、麻木感或蚁行感，先兆也可表现为言语障碍，但不常发生。先兆通常持续5-30分钟，不超过60分钟。,偏头痛的临床表现,头痛期 约60%的头痛发作以单侧为主，可左右交替发生，约40为双侧头痛。头痛多位于颞部，也可位于前额、枕部或枕下部。偏头痛的头痛有一定的特征，
6、程度多为中至重度，性质多样但以搏动性最具特点。头痛常影响患者的生活和工作，行走、登楼、弯腰、咳嗽或打喷嚏等简单活动均可加重头痛，故患者多喜卧床休息。 偏头痛发作时，常伴有食欲下降，约2/3的患者伴有恶心，重者呕吐。 头痛发作时尚可伴有感知觉增强，表现为对光线、声音和气味敏感，喜欢黑暗、安静的环境。 头晕、直立性低血压、易怒、言语表达困难、记忆力下降、注意力不集中等。部分患者在发作期会出现由正常的非致痛性刺激所产生的疼痛（allodynia）。恢复期 疲乏、筋疲力尽、易怒、不安、注意力不集中、头皮触痛、欣快、抑郁、不适等情况。,常见诱发因素,分类（ICHD-II, 2004),预警信号,伴有视盘
7、水肿、神经系统局灶症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆外）或认知障碍； 突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹雳样头痛） 伴有发热； 成年人尤其是50岁后的新发头痛； 有高凝风险的患者出现的头痛； 有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛； 与体位改变相关的头痛。,常用偏头痛评估工具,视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS） 数字评分法（Numeric rating scale） 偏头痛残疾程度评估问卷（Migraine Disability Assessment questionnaire ，MIDAS） 头痛影响测定（Headache Impact Test, HIT）
8、 ID Migraine等,防治原则,急性期药物治疗,目的： （1）快速起效，完全止痛； （2）持续止痛，减少本次头痛再发； （3）缓解其他症状，恢复功能； （4）减少医疗资源浪费。 治疗应尽可能减少和减轻不良作用，没有严重不良反应，具有较高的效价比。,急性期药物治疗,非特异治疗NSAIDs及其复方制剂巴比妥类镇静药可待因、吗啡等阿片类镇痛药及曲马多其他药物：激素、止吐药等特异性治疗曲坦类药物麦角胺类药物Gepants,偏头痛急性期治疗药物,非特异性药物,解热镇痛药（NSAIDs） 解热镇痛药及其咖啡因复合物对于成人及儿童偏头痛发作均有效,故对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发
9、作，为一线药物首选,药物及评价,非特异性药物解热镇痛药（NSAIDs）使用注意：1 联合治疗有效，特别是与咖啡因联合；可与曲坦类联合。 2 应尽早使用。 3 为避免发生MOH，应每月使用日少于15，联合用药少于10天。使用频率远较使用剂量重要。,非特异性药物,止吐药：甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的 治疗，单用也可缓解头痛苯二氮卓类、巴比妥类药物：可促使镇静、入睡，促进头痛消失因有成瘾性，仅适用于其他药物治疗无效的严重患者阿片类药物有成瘾性，故不予常规推荐仅适用于其他药物治疗无效的严重头痛者，权衡利弊使用,特异性药物治疗,1 曲坦类药
10、物 为5-HT1B/1D受体激动剂，治疗偏头痛的特异药物。有舒马曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦等。 各药物的疗效均经大样本RCT证实。本类药物在多数偏头痛发作期的任何时间应用均有效，但越早应用效果越好，不主张在偏头痛先兆期应用。 与麦角胺类相比，用药24小时内头痛消失后复发率高（15%-40%），但如第一次有效，复发后再次应用仍会有效，而如果第一次无效，改变剂型、剂量也可能有效，另外，不同个体对一种无效，对其他仍可能有效。,曲坦类药物 （5-HT1B/1D受体激动剂）,偏头痛：系统性神经血管疾病,(after Goadsby et al., NEJM 2002; 346:257-270),偏头痛的三
11、叉神经血管系统,(Goadsby et al., NEJM 2002; 346:257-270),5-HT1D CGRP,Hou et al., Brain Res 2001;909:112-120,曲坦类药物作用机制,对血管的作用具有轻微的缩血管作用治疗剂量时，可使颈动脉收缩410%管径可以造成血压的轻度和短暂的升高不影响心率，也不会对自主神经产生影响,曲坦类药物作用机制,2. 对周围神经的作用 静脉注射利扎曲普坦可以抑制三叉神经节电刺激性脑膜血管扩张，而对CGRP诱导的血管扩张无作用-说明只对三叉神经感觉末梢受体作用，抑制CGRP的释放静脉注射利扎曲普坦可以抑制三叉神经节电刺激导致的硬脑膜
12、血浆蛋白渗出3. 抗中枢性伤害感受作用静脉注射利扎曲普坦可以抑制三叉神经节电刺激导致的脊束核与中脑导水管周围灰质的激活,利扎曲坦：有5mg和10mg的普通和糯米纸囊口服剂型。推荐10mg为起始剂量，若头痛继续，2小时后可重复一次。 口服作用快速，头痛消失与疗效维持在所有曲坦类药物中最显著。 头痛复发率较舒马曲坦、佐米曲坦和那拉曲坦低。 10mg疗效略优于舒马曲坦100mg。,曲坦类药物的使用,应结合病人的需求及通常头痛的特点选药 为快速起效，可选用舒马普坦皮下注射 为预防复发，可选用起效慢、长效的制剂 一种曲坦类药物无效可选用另一种曲坦 一种曲坦类药物只有在使用23次无效后才可认定无效,曲坦类
13、药物的使用,在头痛期的任何时候应用都有效，越早应用效果越好，但不主张在先兆期使用。 15-40%的患者口服曲坦类药物头痛消失或缓解24小时内会出现复发，再次服用药物仍有效 每月使用不超过10天。 禁忌症包括未控制的高血压、冠心病、雷诺病、缺血性卒中史、怀孕、哺乳、严重肝肾功能减退。 与SSRI、SNRI等合用时注意五羟色胺综合征,特异性药物治疗,2 麦角胺类 与曲坦的对比观察不及曲坦类的疗效。 麦角胺半衰期长，偏头痛的复发率低，故建议用于偏头痛 发作持续时间长的患者。 极小量的麦角胺类即可以迅速导致MOH，因此应限制药 物的使用频度，不推荐常规使用 疗效不及曲坦类，安全性差，不推荐作为一线治疗
14、。3 降钙素基因相关肽受体拮抗剂（Gepants类） 有证据表明可通过将扩张的脑膜动脉恢复至正常而减轻偏 头痛症状，而这一过程并不导致血管收缩。 目前国内缺乏大规模用药经验,偏头痛特异性治疗推荐,急性期治疗药物的选择和使用原则,根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和个体情况而定。 “阶梯法”：即发作时均首选NSAIDs类药物，若治疗失败再加用特异性药物。“分层法”：基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物的反应，若为严重发作则使用特异性治疗药物，否则使用NSAIDs类药物。 医师和患者应使用疗效评价指标对疗效进行评估。 药物使用应在头痛的早期足量使用 在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物。 特
15、异性治疗频率应不超过每周2天,不同治疗策略的致残性（DISC）研究对上述不同治疗策略进行比较后发现，分层治疗在2小时止痛率及每次致残时间方面均优于阶梯法，且事后分析证明其最具经济性。,部分特殊情况的急性期药物治疗,1严重偏头痛发作或偏头痛持续状态 静脉、直肠、皮下使用NSAIDs、曲普坦类及麦角类药物。 2偏头痛缓解后再发 麦角类药物适于偏头痛发作时间长或经常复发的患者。 3儿童偏头痛 仅布洛芬（10mg/kg）及对乙酰氨基酚（15mg/kg）被证明在儿童及青少年的偏头痛急性期有效。唯一可用于12岁以下儿童的止吐药是多潘立酮。 4妊娠、哺乳期偏头痛 妊娠及哺乳期间启用任何治疗，均需评估风险及收
16、益，并与患者进行详细沟通。,预防性药物治疗,预防性治疗药物评价,受体阻滞剂 受体阻滞剂在偏头痛预防性治疗方面效果明确。其中证据最为充足的是普萘洛尔和美托洛尔。 另外，比索洛尔、噻吗洛尔和阿替洛尔可能有效，但证据强度不高。钙离子通道阻滞剂 氟桂利嗪对偏头痛预防性治疗证据充足。 环扁桃酯的研究结果不一致，不推荐。 多项尼莫地平预防偏头痛的研究，结果均未能显示其疗效优于安慰剂，不推荐 。,预防性治疗药物评价,抗癫痫药物 丙戊酸（至少600mg）的随机对照研究结果证实其对偏头痛预防有效。 托吡酯（每日25-100mg）对慢性偏头痛有效，并可能对药物过度使用性头痛有效。 拉莫三嗪不能降低偏头痛发作的频率，但可能降低先兆发生的频率。 加巴喷丁在一项随机双盲安慰剂对照的研究中显示了有效性。 开放性非对照研究结果提示左乙拉西坦可能有助于降低头痛频率。 奥卡西平试验证明无效,预防性治疗药物评价,抗抑郁药 被多种RCT证实有效的药物是阿米替林。 两项小样本对照试验显示非莫西汀有效。 文拉法辛与阿米替林的双盲对照研究结果证实效果相当，可作为B级推荐。 5 NSAIDs ASA对偏头痛预防治疗的研究结果不一。 3项对照研究证明萘普生每日1000mg优于对照。 2项安慰剂对照研究显示托芬那酸有效。 酮洛芬、甲芬那酸、吲哚布芬、氟比洛芬和罗非考昔等研究样本量过小。 其他药物,
