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1、躯体化障碍（2013.8.2）,基本概况,1，躯体化障碍是一种以多种多样经常变化的躯体症状为主的神经症，按照当今的观点，是躯体形式障碍的一个类型。 2，症状多，症状可涉及身体的任何系统或器官。出现频率最高的是慢性疼痛症状，其次依次是消化系统、神经系统，呼吸循环系统，泌尿生殖系统等症状。 3，症状的发生和持续与不愉快的生活事件密切相关，但患者否认心理因素的存在。故给目前流行的心理治疗是治疗躯体化障碍的主要方法带来了不理想的疗效。 4，病人自己通过各种媒体，网络，电视，报刊，杂志等宣传广告，过度使用消除症状的药物，主动到医院要求做不必要的医学检查，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消他们的疑虑，
2、且耗用了大量不必要的医疗资源。,基本概况,5，随着时间的推移，病程的延长，病人的注意力集中在症状本身及影响上，逐渐造成一定程度的社会和家庭功能损害并严重影响了患者的生活质量和家庭关系。 6，常为慢性波动性病程，病程至少2 年。 7，治疗效果普遍较差，82%的患者对医生的诊断和治疗不甚满意。 8，美国流行病学研究表明，女性躯体化障碍的终生患病率约为0.2%2%。男性小于0. 2% 。10-20%的女性一级亲属也有躯体化障碍 。 9，综合性医院大约有9%的患者符合其诊断标准，有99%的躯体化障碍患者首先到综合性医院就诊。综合医院的临床医生对这一疾病的认识不足，因此误诊误治率较高。经过多家综合医院治
3、疗没有得到理想的疗效后，才到了精神科治疗，到了精神科多采用抗抑郁，抗焦虑药物合并心理治疗，但疗效也不理想。,基本概况,1，这个病是一百多年以前(1859年)Bdquent从癔症中区分出一种类型，当时发现一些患者在就医的过程中，同时出现多个系统查无实据的躯体症状，但对其症状表现和相应的检查找不到医学的证据，病人表现的不适症状与该系统或器官的躯体疾病的表现症状非常相似，当时称为Bdquent综合征。 2，后来美国精神病学会命名为躯体化障碍。明确诊断最早见之于- （），-（）。,目前的研究现状-生物学因素,生物学研究发现： 1，免疫功能变化，单核细胞活化，T淋巴细胞活动降低，认为内分泌和免疫系统在发
4、病过程中可能起作用。 2，有的研究发现患者血清中色氨酸、支链氨基酸和5-HT能单胺递质降低，抑制5-羟色胺合成，5-羟色胺降低后，5-HT受体对多巴胺神经元的抑制功能减退，多巴胺脱抑制性释放，引起该病发生。 3，有的研究发现患者的5-羟色胺转运蛋白加工过程异常，或可能基因编码的五羟色胺转运蛋白交替拼接异常. 4，Hakala M等用脑氟脱氧葡萄糖发现患者大脑糖代谢率减低，主要表现为双侧尾状核、左侧壳核、右侧中央前回，推断脑的糖代谢减退可能与躯体化障碍的病理生理机制有关。,目前的研究现状-生物学因素,5，头颅MRI研究，结果发现患者双侧尾状核体积扩大，认为尾状核体积不同可能也与躯体化障碍的发病有
5、关。 6，神经生理， 研究发现脑干网状结构滤过功能障碍 ，这一理论认为个体通常不能够感受人体内脏器官的正常活动，内脏器官的正常活动在网状结构或边缘系统等整合机构中被滤掉了，以保证个体将注意力指向外界，而不为体内各种生理活动所干扰。一旦脑干网状结构滤过功能失调，患者内感增强，各种生理变化信息不断被感受，最终被患者体会为躯体化症状。 7，遗传易感素质，在此素质基础上患者对各类社会，心理等因素反应强烈，易产生非器质性的躯体化症状。 上述研究结果，只是提供了生物学中的一些个别现象，可能对病因学的研究有利，但尚不能上升到指导临床治疗，消除疾病的方法。,目前的研究现状-心理学因素,1，潜意识获益 精神分析
6、学家认为, 这类躯体症状可以在潜意识中为患者提供两种好处： 一是通过变相发泄, 缓解情绪冲动。 二是通过呈现患者的角色, 可以回避不愿承担的任务和责任, 并取得周围人的关心照顾。 2，认知作用 人格特征及不良心境可影响认知过程，导致对感知的敏感和扩大化，使其对躯体信息的感觉增强，选择性地注意躯体各个系统和器官的感觉，并以类躯体疾病的症状来表达出来。 3，述情障碍 文化层次较低而不善于表达其内心深藏的情感, 即述情障碍。这是一种长期存在的人格特征。由于患者不善于表达其内心冲突, 更不善于区分内心情感还是躯体感觉, 所以往往把情感以“ 器官语言”表达出来, 把精神痛苦表现为躯体不适, 并且夸大躯体
7、不适症状。 4，心理因素，改变了生理阈值 病人注意力集中于自身的躯体不适上而导致感觉阈值和痛觉阈值降低，对躯体感觉的敏感性增加，而产生头痛和各种躯体不适等躯体化症状。,目前的研究现状-社会文化因素,1，生活事件 躯体化障碍患者往往因生活事件而发病。且以长期性应激为主， 可能是其慢性迁延病程的原因。创伤性经历的记忆可被储存于意识范围之外，并表现为躯体症状。2，文化因素 情绪的表达受特定的社会文化影响，在发展中国家或发达地区的基层社会，负性情绪常被看成是耻辱的表现，从而阻碍了该类情绪的直接表露。而以躯体不适的主诉表达出来。,目前的研究现状-其它的三个假设理论,1，第一个理论认为，躯体化障碍的症状表
8、现是躯体自身对心理应激防御的一种方式。这一理论认为，大脑有一个有限的能力来应对压力。如果大脑应对的压力超过它的极限，大脑就不去应对相应的压力，而是转嫁给躯体的各个器官和系统，相应的器官和系统以躯体不适症状表达出来加以应对。这一理论认为主要转嫁的是消化，神经，和生殖系统等。 2，第二理论认为，躯体化障碍的发生是由于躯体的各个系统和器官的感觉发生了改变，这个改变是系统和器官的感觉过敏。而以躯体化不适症状形式表现出来。 3，第三个理论认为，躯体化障碍是由自己的消极的想法引起的。他们把轻微的疾病，非常小的不愉快，看成是灾难性的，并且把这些微不足道的的小问题给以过分的扩大化，比喻呼吸急促就看成是哮喘，如
9、果病人自己解析不了的感觉就认为自己患了一种罕见的疾病。并且把微不足道的，平常心理不认为是问题的感觉，把它扩大化后，以系统和器官的不适症状表达出来。,目前的研究现状-发病机制,目前尚未阐明。 1，生物学观点认为， A，遗传所致易感性为内因，加上环境因素中的生活事件及境遇不良共同作用所致的结果。 B，脑干网状结构滤过功能障碍 。2，心理学观点认为，A，病人的情绪需求不合理的转换，患者在情绪冲突时， 体内神经内分泌、植物神经及血液生化改变导致血管、内脏器官、肌张力等改变，这些生理反应被患者感受为躯体症状。或负性情绪合法表达途径-以躯体语言-躯体不适的症状表达出来。 B，潜意识获益或认知作用作用的歪曲
10、或述情障碍，自身对心理应激防御。 3，社会学的观点认为，是病人生活事件创伤性经历的记忆。 但，上述观点都不能合理的解析发病的机理。,目前的研究现状-症状描述- ICD-IO,1，主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状。 2，在转诊到精神科之前，症状往往已存在数年。 3，大多数病人已有过与基层和专门医疗保健机构长期接触的复杂经历，其间曾进行过许多没有阳性发现的检查或一无所获的手术。 4，症状可涉及身体的任何系统或任一部位，但最常见的是：胃肠道感觉（疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮肤斑点。性及月经方面的主诉也很常见。 5， 通常存在
11、明显的抑郁和焦虑，并可能需予特殊治疗。 6，慢性波动性病程。 7，常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。 8，女性远多于男性，常在成年早期发病。 因经常接受治疗可致药物依赖或滥用（多为镇静剂和镇痛剂）。,目前的研究现状-诊断要点- ICD-IO,确诊必须具备以下各条： (1)存在各式各样，变化多端的躯体症状至少两年，且未发现任何恰当的躯体解释； (2)不断地拒绝多名医生关于其症状没有躯体疾病解释的忠告与保证； (3)症状及其所致行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。,目前的研究现状-鉴别诊断-躯体疾病,1，长期患躯体化障碍的患者与其同龄人一样，有同等机会发生其他独立的躯体疾病，如果
12、病人躯体主诉的重点和稳定性发生转化，这提示可能的躯体疾病，应考虑进一步检查和会诊。 2，如果起病年龄小、疼痛部位固定、呈持续性，可能存在器质性疾病，需慎重。 特别注意： 1，颈椎病 2，重金属中毒 颈椎病和重金属中毒，有很多的症状与躯体化障碍的症状相似。,目前的研究现状-鉴别诊断-抑郁障碍,1，抑郁性障碍时也可有躯体不适症状主诉，尤其是隐匿性抑郁症伴有多种躯体主诉症状，抑郁症状常被掩盖，鉴别较困难。但隐匿性抑郁的躯体主诉以胃肠道为多，相对固定，躯体化障碍的症状多而易变，躯体化障碍的抑郁为轻度。 2，如果同时符合躯体化障碍和抑郁障碍，可下两个诊断。 3，ICD-10 指出，40 岁以后发病的多种
13、躯体不适症状可能是原发性抑郁的早期表现。,目前的研究现状-鉴别诊断-疑病障碍,1，关注的重点不一样，躯体化障碍关注的重点是症状本身及症状的影响-不适感的体验；而疑病障碍患者，注意力更多地指向是疾病过程及其致残后果-疾病过程和结果。 2，治疗追求不一样，疑病障碍患者倾向于要求进行检查以确定或证实潜在疾病的性质，而躯体化障碍病人要求治疗以消除症状。 3，用药追求不一样，躯体化障碍，常有药物过度使用、同时也存在长期不遵医嘱的情况；而疑病障碍患者害怕药物及其副作用，常频繁更换医生，寻求保证。,目前的研究现状-鉴别诊断-精神分裂症,1，精神分裂症的躯体妄想，内容较荒谬离奇，较固定-妄想，同时伴有其它的精
14、神病性症状。躯体化障碍-没有妄想。 2，精神分裂症也可以伴有类躯体化症状，但，类躯体化症状不是核心症状，多是伴随症状。躯体化障碍不存在妄想症状。,目前的研究现状-治疗-心理治疗,A ，支持性心理治疗建立良好的医患关系，耐心倾听患者的倾诉，对患者表示关心、理解、同情，让其对医生产生信任，对治疗抱有信心。 B，认知疗法要使病人认识到，虽然病痛是他的真实感受,但不存在实质性病变，对生命、健康不会带来威胁。纠正错误的认知，重建正确的疾病观念和对疾病的态度。同时，帮助病人认识到自己个性缺陷及其在疾病发生发展中的作用，这对缓解病人的焦虑有帮助。使病人学会与症状共存，转移注意力，尽量忽视它。鼓励患者参加力所
15、能及的劳动。 C，环境、家庭治疗协助患者增强对社会环境和家庭的适应能力鼓励患者努力学会自我调节，尽早摆脱依赖性。 D，暗示疗法医师要对某些暗示性较强的患者，尽量不去提到病人的症状，因每提一次，即是一次暗示，也是一个强化。催眠暗示疗法有短暂疗效。 这些治疗都是正确的，但，没有从根本上治疗病人的不适症状，是导致病人不相信，治疗失败的原因之一。,目前的研究现状-治疗-药物治疗,药物治疗，仅仅应用抗抑郁药物和抗焦虑药物，治疗躯体化障碍的继发（伴随）症状。 1，药物治疗躯体化障碍的患者常伴有焦虑、抑郁、失眠等症状，且与躯体化症状互为因果，形成恶性循环。 2，单纯心理治疗起效较慢，故抗焦虑、抗抑郁药应尽早
16、使用。 3，新型抗抑郁药不良反应小，依从性好， 容易接受。 上述治疗没有错误，但，它仅仅是个辅助治疗，而不是治疗躯体化障碍的核心症状，这是疗效不好，治疗失败的另一原因。,目前的研究现状-对病因，发病和治疗存在的不足,1，病因和发病机理的认识缺陷，仅仅认识到了生物，心理和社会因素共同作用的结果，而没有认识到这三个因素哪个起了基础的决定性作用。这三个因素是如何相互作用，每个因素在发病过程中是个什么关系。 2，在治疗方面，仅仅知道治疗心理和改善继发的抑郁情绪和伴随的焦虑症状，而没有治疗躯体化障碍的核心症状。 3，在上述药物治疗的基础上，联合应用心理治疗。由于原发症状得不到有效的治疗，而使的心理治疗产生阻抗、或疗效不理想。 4，只用心理和行为治疗 ，忽视了药物治疗做为基础治疗的决定性作用。,目前的研究现状-对病因，发病和治疗存在的不足,5，没有从根本上寻找病因、发病机理、影响症状表现的因素和影响治疗的因素。 6，在治疗过程中，把正常的生理现象当做病理症状来解释，并给以药物进行相应的治疗，使其症状复杂化并加重了病人的心理负担 。 7，忽略了社会功能的康复在治疗过程中的价值。,
