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1、糖尿病合并 尿路感染,肾病科 胡顺金,【教学目的】,1、掌握尿路感染的临床表现、诊断条件及其护理措施。 2、熟悉尿路感染的治疗要点。 3、了解糖尿病与尿路感染的关系以及尿路感染的常见病因、发病机制及其并发症。,2/45,【教学重点、难点】,1、尿路感染的临床表现特点、诊断条件（重点）。 2、尿路感染的治疗方案、护理措施（重点）。 3、尿路感染的发病机制（难点）。,3/45,【概 述】,尿路感染是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起尿路感染性炎症的疾病。 病原微生物：包括细菌（球菌、杆菌）、病毒、结核、真菌、衣原体等。 临床上以细菌所致者为最常见。通常所称的尿路感染，指的就是尿路为细菌所感染
2、，这是本节所讨论的内容。,4/45,【糖尿病和尿路感染的关系】,有研究证实 （1）糖尿病可导致急性肾盂肾炎等并发症； （2）44岁以下的人群尿路感染的发病率升高23倍； （3）44岁以上人群尿路感染的发病率则升高35倍； （4）糖尿病患者以合并上尿路感染并发症较为多见。 更有资料显示 （1）HbA1c大于7%合并尿感者达66%； （2）血糖控制不达标、尿糖升高者合并尿感达49%。 致病菌 （1）仍以G杆菌为主，占83.3%，大肠埃希氏菌为优势菌株，占60.7%； （2）耐药率较高。,5/45,糖尿病患者尿路感染发病率高的主要原因： 除一般尿路感染的所见因素外，还存在着与糖尿病相关的因素 （1）
3、周围神经病变影响膀胱功能； （2）长期血糖、尿糖升高使白细胞吞噬功能下降； （3）糖尿为细菌的生长提供了良好的营养与生存环境； （4）泌尿道细胞因子分泌量降低； （5）大肠杆菌对尿道上皮细胞粘附力增加。,6/45,二者的关系,糖尿病患者因上述特殊因素的存在，因而极易发生尿路感染，而尿路感染又常诱使糖尿病病情加重。二者形成恶性循环。 下面主要谈论尿路感染。,7/45,【尿路感染分类】,肾盂肾炎,感染部位,下尿路感染,上尿路感染,8/45,尿路功能或结构异常与否,复杂性尿路感染,非复杂性尿路感染,（1）伴有尿路引流不畅：结石、畸形、膀胱输尿管反流等结构或功能的异常； （2）伴有慢性肾实质性疾病：多
4、囊肾、DN等 。,不伴有上述情况者。,9/45,【病因 】,10/45,最常见致病菌 革兰氏阴性杆菌，约占90%：大肠埃希菌最常见，约占全部尿路感染85%；其次为变形杆菌、克雷伯杆菌、柠檬酸杆菌属等。 革兰阳性球菌约占5%-15%，主要是粪链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。,8版有变化,不同条件下致病菌不同 大肠埃希菌最常见于：无症状细菌尿；非复杂性尿路感染；首次发生的尿路感染。 粪链球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌及铜绿假单胞菌多见于：院内感染；复杂性尿路感染；复发性尿路感染；尿路器械检查后发生的感染。 伴有尿路结石者变形杆菌、克雷伯杆菌；尿路器械检查后感染者铜绿假单胞菌；性生活活跃期妇女者凝固酶阴性葡
5、萄球菌；血源性尿路感染者金黄色葡萄球菌。 近年来，革兰阳性球菌及真菌性尿路感染增多，耐药现象呈增加趋势。,11/45,8版增加,【感染途径】,1、上行性感染（95%）,2、血行性感染（90%,15/45,4、机体免疫力低下：,免疫抑制剂的长期使用、糖尿病、 长期卧床、严重的慢性病、艾滋病,5、妊娠：,孕期输尿管蠕动功能减弱，暂时性膀胱输尿管活瓣关闭不全，妊娠后期子宫增大,6、性别与性生活：,性别女性：尿道宽而短，开口位于阴唇下方；避孕药可破坏阴道正常微生物环境。男性：细菌性前列腺炎、包茎、包皮过长。,性生活将尿道内或尿道口周围的细菌挤压入膀胱。,7、遗传因素：,遗传尿路粘膜局部防御能力降低：尿
6、路上皮细胞P菌毛受体的数量增多。,4cm,16/45,细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,17/45,细菌致病力细菌对尿路上皮细胞的吸附能力。 引起尿路感染的最常见致病菌大肠埃希菌，并不是其所有菌株都能引起症状性尿路感染，能引起者仅为其中的少数菌株如O、K、H血清型菌株，它们具有特殊的致病力。 具有特殊致病力的菌株，往往能引起非复杂性急性肾盂肾炎。,细菌致病力的强度,细菌附着于特殊的上皮细胞受体分泌IL-6、IL-8 诱导上皮细胞凋亡、脱落。 细菌产生溶血素、铁载体抵抗机体的杀菌作用。,18/45,发病率占尿感60%； 局部表现尿路刺激征、下腹部疼痛等，部分可出现排尿困难。 全身表现无全身感染症
7、状。 尿液表现常混浊，并有异味，约30%可出现血尿，可见肉眼血尿（5个/HP。 亚硝酸盐还原试验阳性（球菌感染可出现阴性）。 尿细菌学检查（尿涂片细菌检查或尿细菌培养）阳性，多为大肠埃希菌，约占75%。,【临床表现】,急性膀胱炎,19/45,分为急性单纯性膀胱炎和反复发作性膀胱炎。,8版变化,急性、慢性？,临床表现与感染程度关系密切，通常起病较急骤。 泌尿系表现（1）下泌尿系症状：膀胱刺激征、下腹部疼痛等表现可有可无，要视是否伴有下尿路感染而定。（2）上泌尿系表现：腰痛明显，输尿管点压痛，肋脊点压痛，肾区叩击痛。 全身症状寒战、发热、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐，体温多超过38，多为弛张热。 尿
8、常规白细胞5个/HP，红细胞可有可无，尿蛋白少许。 尿细菌学检查阳性，多为大肠埃希菌，其次为变形杆菌、克雷伯杆菌等，革兰阳性球菌约占5%如粪链球菌等。 亚硝酸盐还原试验阳性（球菌感染可出现阴性）。,急性肾盂肾炎,20/45,特点有真性细菌尿；无尿路感染的症状，属于隐匿性尿路感染；可由症状性尿路感染演变而来或无急性尿路感染病史；好发人群老年人和孕妇：发病率，60岁以上女性和男性可达40%-50%、孕妇约占5% ；致病菌多为大肠埃希菌，尿常规可无明显异常，但尿细菌学检查有真性细菌尿。 危害性细菌尿对老年人的寿命无影响！孕妇如不治疗，有约20%的人会引起急性肾盂肾炎，因此产前检查要包括尿细菌学检查。
9、,无症状细菌尿,21/45,8版变化,8版删除,导管相关性尿路感染,8版增加,定义：留置导尿管或先前48h内留置导尿管者发生的尿路感染。 美国感染病学会国际临床实践指南：导管相关性尿路感染在全球范围内最常见。 重要发病机制：导管上生物被膜的形成为细菌定植和繁殖提供了条件。 治疗：无有效方法，包括全身应用抗生素、膀胱冲洗、局部消毒均不能清除其细菌。 最有效的预防方式：避免不必要的导尿管留置，需要留置者尽早拔除。,【常见压痛点】,季肋点：第10肋前端，相当于肾盂位置。,上输尿管点：脐水平线腹直肌外缘。,中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘， 相当于输尿管第2狭窄处。,肋脊点：背部第12肋与竖脊肌的
10、交角顶点。,肋腰点：第12肋与腰大肌外缘的交角顶点。,22/45,尿路感染如能及时治疗，其并发症很少发生。但伴有糖尿病和/或存在复杂因素的急性肾盂肾炎未及时治疗或治疗不当的情况下，则可出现较为严重的下列并发症。,并发症,肾乳头坏死,常发生于有糖尿病或尿路梗阻的急性肾盂肾炎。 主要表现寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等。 伴随表现可伴发G杆菌败血症和/或急性肾衰竭；当有坏死组织脱落从尿中排出、阻塞输尿管时，可发生肾绞痛。影像学特点静脉肾盂造影可见肾乳头区有特征性“环形征”。 治疗原则应积极治疗原发病，加强抗感染治疗等。,23/45,肾周围脓肿,多为严重肾盂肾炎直接扩展而致，多有糖尿病、尿路结石等
11、易发因素存在。 致病菌常为革兰阴性杆菌，特别是大肠埃希菌。 临床表现除原有症状加剧外，常常出现明显的单侧腰痛，而且在向健侧弯腰时疼痛加重。 影像学检查B超、X线腹部平片、CT等有助于诊断。 治疗主要是加强抗感染和/或局部切开引流，必要时加强支持疗法。,24/45,1、尿常规白细胞尿、血尿、蛋白尿：尿蛋白（-）或（）。 尿沉渣镜检：WBC5个/HP白细胞尿（脓尿），对尿感诊断意义较大。RBC3个/HP，呈均一性RBC，部分患者出现镜下血尿，极少数出现肉眼血尿。白细胞管型见于部分肾盂肾炎患者。 2、尿白细胞排泄率男性7104/h；女性14104/h.7版、8版：正常30104/h为阳性。,【实验室
12、相关检查】,尿液检查,25/45,3、细菌学检查确诊依据 1）清洁中段尿检查 尿沉渣涂片镜检细菌：革兰染色者用油镜，不染色者用高倍镜找细菌，取10个视野，取平均值。每视野1个细菌，即为有意义的细菌尿，提示尿感。 尿细菌定量培养尿菌计数105ml为有意义菌尿，确诊尿感； 尿菌计数104105ml 可疑菌尿，需复查； 尿含菌量1h）； 检验技术错误。 假阴性 近1周内使用过抗生素； 尿液在膀胱停留时间短（70%，特异性90%。 一般无假阳性，但球菌等感染可出现假阴性。 可作为尿感的筛选试验。 5、其他检查 1-MG 2-MG NAG（N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶） 尿比重 尿渗透压,28/45,血
13、常规急性肾盂肾炎时：WBC、N。 血沉急性肾盂肾炎时，升高。 肾功能慢性肾盂肾炎肾功能受损时异常。,血液检查,29/45,了解泌尿系统有无畸形、结石等尿路复杂情况。,1）泌尿系B超检查,2）IVP,目的在于找寻有否能用外科手术纠正的易感因素。,影像学,30/45,【诊 断】,真性细菌尿 （1）清洁中段尿培养，细菌数105/ml，能排除假阳性者；或清洁中段尿沉渣涂片镜检，找到细菌1个/HP（计算10个视野细菌数，取其平均值）。 （2）膀胱穿刺尿细菌培养阳性或尿涂片镜检有细菌。 尿路感染 （1）凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染。 （2）无症状细菌尿的诊断：要求2次细菌学检查均为同一菌种的真性细菌尿。 （3）女性有明显尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，尿细菌定量培养102/ml，并为常见致病菌时，可拟诊为尿路感染。 （4）导管相关性尿路感染：导尿管留置者出现尿路感染临床表现，尿菌落计数103/ml，可拟诊为导管相关性尿路感染。,
