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1、眼底病的激光治疗与中医辨证论治,广州中医药大学第一附属医院眼科 余杨桂,一 影响激光光凝效应的相关因素,1、色素类型（1） 黑色素（RPE色素颗粒）对蓝光、绿光的吸收高对不可见光（红外）不吸收,（2）血色素（氧合血红蛋白）对黄光吸收率最高对绿光有一定程度吸收对红光不吸收,（3）叶黄醇对蓝光吸收率最高对绿光部分吸收对黄光不吸收,2、激光波长,不同波长激光对组织穿透深度不同 眼底病治疗常用激光波段（nm）,3、屈光间质正常屈光间质的透光率75%95%4、激光能量光斑大小功率大小光照时间,二 眼底光凝治疗的基本条件,屈光间质基本清晰 光凝主要作用在色素上皮时视网膜下的积液或其它沉淀物（如脂类、胶质增
2、殖、积血等）应很少或没有 应有荧光造影的定性和定位 病灶距中心凹中心500 m （无血管区边缘外250 m ）之外 治疗的目的要明确,三 激光光凝的不良反应及预防,刺激纤维增生 出血 中心凹受损 预防正确选用波长，避免过度光凝避免直接光凝纤维增殖膜中心凹准确定位，不要误击 （DR，CRVO有时中心凹位置不清）,四 中医药辨证治疗在光凝中的作用,1、为光凝创造条件（玻璃体出血、混浊）辨证使用中药加速出血、混浊吸收离子导入 2、减少光凝副作用及不良反应通过应用中药辨证减少激光能量光凝后视功能的保护与提高,糖尿病性视网膜病变（DR）光凝治疗中的若干问题,各病期激光治疗的目的及适应证有所不同 各具体患
3、者治疗方案的不同个体化治疗方案的重要性,（一） 单纯期DR,1、单纯期DR激光治疗的适应证黄斑局限性水肿（组织增厚；FFA局限渗漏）黄斑脂类沉积（环形渗出，中心凹扇形或鳞状渗出）黄斑囊样水肿（CME）光凝方式：局限光凝、栅格状光凝波长选择：黄光、绿光（氩绿激光、倍频532、氪黄）,2、单纯期DR光凝治疗的技术要求 局部光凝（局部渗漏、微血管瘤）100 200m光斑，0.1 0.2 Sec200 250mw 格子样或C字形光凝（黄斑水肿）100 200m 0.1 Sec 150 250 mw淡灰色或 级光斑,3、影响单纯期DR视力预后的因素 黄斑毛细血管拱环损坏 长期囊样水肿继发黄斑变性 渗出物
4、中心钮扣状（板状）沉积，合并胶质增生。,(二) 重度非增殖期增殖前期DR的激光治疗,1、诊断依据以下三项中的任何一项：弥漫性散在出血及微动脉瘤见于4个象限，串珠状静脉见于2个象限；视网膜内异常微血管（IRMA）见于1个象限 （如有二项改变称为极重NPDR（1年内45%PDR）同时见到絮状斑出现或加多，称增殖前期）,2、增殖前期DR的光凝方式原则上全视网膜光凝（PRP）黄斑格栅样光凝,（三）增殖型糖尿病性视网膜病变（PDR）的激光治疗,增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）病变特征：在NPDR基础上，出现新生血管突破内界膜，伴有纤维增殖。一般过程如下： 初期：细小新生血管，伴有很少纤维组织； 中期：新
5、生血管发展增大，纤维组织加多； 晚期：新生血管相对减少，纤维血管膜增厚 光凝选择：最佳时期在增殖前期，增殖初期次之 光凝方式：PRP黄斑光凝,（四）全视网膜激光治疗（PRP）的基本理论与操作,1、理论根据 减少或消除产生NV生长因子的视网膜缺氧区 光凝使视网膜内层与脉络膜更贴近，使更多的氧气从脉络膜弥漫到视网膜 破坏不健康的无灌注区视网膜以改善“正常”视网膜，特别是黄斑区血氧供应 破坏产生异常血液动力学的病变血管和封闭渗漏血管以减少、消除水肿,2、PRP的技术要点播散性光凝范围：从视盘外1DD至赤道部 眼底，保留视盘与颞侧上、下血管弓之间 的后极部光斑直径200 500m（三面镜），血管弓以外
6、250m500m曝光时间 0.10.2Sec功率 250500mw 点数 10001500点分34次完成,光凝范围、分区与顺序示意图,（3）有关事项,术前的解释十分重要：治疗目的与视力预后、可能的并发症、必要时签知情同意书 术中：患者的配合、疼痛感的处理 术后：随访的重要性追加光凝,（4） 中医药辨证论治,滋肾健脾化瘀方(基本方) 基础上的加减,糖尿病性黄斑水肿的激光治疗,1、黄斑水肿的病因病理,DRCRVO,BRVO视网膜血管炎非特异性 视网膜前膜视网膜毛细血管扩张症 病因 视网膜色素变性葡萄膜炎白内障等眼内手术后特发性,视网膜毛细血管内皮破坏血管内液体、大分子物质渗漏视网膜神经上皮外丛状层
7、的细 胞外间隙水肿 CME 病理病机 RPE排水功能受损液体积聚在神 经上皮下间隙浆液性神经上皮脱玻璃体牵引,2、中医对黄斑水肿认识,（1）黄斑色黄居眼内中央属脾 （2）脾主运化，脾统血 （3) “血与水本不分离” “瘀血化水”(血证论)(4)盖水为至阴，其本在肾，水化于气，其标在肺，水惟畏土，其制在脾。,3、黄斑水肿的诊断,检眼镜：难于作出CME确切诊断 三面镜或90D前置镜：囊样间隙的观察 FFA：金标准 OCT：近年的好方法,4、黄斑水肿的治疗方法,氪黄、氩绿、倍频、染料黄激光 光斑直径：50 200 m 曝光时间：0.1 0.2Sec 功率：100 300mw 微血管瘤：轻度发白弥漫性
8、水肿：格栅状光凝,5、黄斑水肿的中医辨证论治,(1)益气养阴祛瘀利水，用基本方合金匮猪苓汤； (2)温阳利水化瘀，用基本方合真武汤， (3)加减：益母草、车前子、桂枝、陈葫芦、泽兰等。,视网膜静脉阻塞（RVO）的激光治疗,（一）RVO的分类分型,1、根据阻塞部位分为： （1）视网膜中央静脉阻塞（简称CRVO） （2）视网膜静脉半侧阻塞（简称HCRVO） （3）视网膜分支静脉阻塞（简称BRVO） 2、根据缺血性质分为： （1）缺血型：又称出血型，完全型阻塞型或重型 （2）非缺血型：又称高渗透型，郁滞型、不完全型或轻型,Hayreh将视网膜静脉阻塞分为6型： （1）缺血性视网膜中央静脉阻塞简称IC
9、VO （2）非缺血性视网膜中央静脉简称NCVO （3）缺血性半侧视网膜静脉阻塞简称IHCVO （4）非缺血性半侧视网膜静脉阻塞简称NHCVO （5）视网膜主干分支静脉阻塞简称MjBVO(MajoBVO) （6）视网膜黄斑分支静脉阻塞简称McBVO(MacularBVO),3 缺血型和非缺血型鉴别,（二）RVO激光治疗的目的,（1）光凝可减少毛细血管渗漏，从而减轻视网膜水肿。特别是在黄斑区光凝，在黄斑中心凹和受累视网膜之间形成一道屏障，阻止毛细血管渗出的液体进入黄斑中心凹从而减少黄斑水肿和预防黄斑囊样水肿的形成。 （2）光凝使视网膜细胞数量减少，使其余细胞从受损较少的循环中得到更多的营养、进行足
10、够的氧合作用、从而减少因缺血而产生新生血管的可能性。,（3） 光凝使视网膜和脉络膜产生多数散在粘连，可使由于水肿而脱离的视网膜感觉层更靠近脉络膜毛细血管，从而得到丰富的血液供给。 （4）光凝封闭视网膜毛细血管无灌注区，减少因缺血、缺氧而产生的新生血管生长因子，以预防新生血管的形成。 （5）已产生新生血管者，光凝可使新生血管消失或缩小、从而减少玻璃体出血的发病率。 （6）已产生虹膜新生血管者，立即作全视网膜光凝，虹膜新生血管可消退，从而预防新生血管青光眼的发生。 （7）已产生NVG者，如能看见眼底，全视网膜光凝仅能减轻部分症状，视力不易挽回。,（三）RVO的治疗方法,1、治疗前准备 （1）明确治
11、疗目的，为增进视力或预防并发症。 （2）治疗前查视力、视野、前节和眼底。 （3）治疗前2周作荧光血管造影、了解毛细血管渗漏情况，黄斑囊样水肿的范围大小，无灌注区面积的大小、部位。新生血管的部位，大小。侧支形成的部位等。 （4）散瞳和表面麻醉。 （5）告知病人合作，不可随意转动眼球。,2、治疗目的 （1）分支静脉阻塞早期激光治疗主要为减轻黄斑水肿、预防囊样水肿的发生。晚期激光治疗主要是预防和治疗新生血管。早期治疗的时机根据出血、水肿和渗出的情况而定，与所用的激光类型也有关。 （2）总干静脉阻塞早期激光治疗主要为减轻黄斑水肿。晚期视网膜全光凝主要为预防和减少虹膜红变和新生血管性青光眼。,（3）黄斑
12、囊样水肿黄斑囊样水肿的治疗时间应选择在还未形成囊样斑痕之前，视力降至0.5以下者。具体方法可参照前述黄斑水肿内容。曲安奈德眼内注射4mg/0.1ml ，角膜缘后3.5mm注入玻璃体。,3、治疗方法 （1）一般用氩激光、倍频激光（氩绿514.5，倍频532） 优点： 能被眼底黑色素吸收，被血液中的血红蛋白吸收 很少产生神经受损或纤维形成 缺点：不宜用于视网膜大量出血的患者。 时机：RVO病人，出血部分吸收后 光斑大小：200 500 m 时间：0.02 0.2Sec（参考值），根据屈光间质情况调整 功率：低至中等强度,（2）氪红激光（波长648.1nm） 优点： 透过能力强 少损伤视网膜血管 缺点： 增加脉络膜出血机会 较痛 时机：用于治疗早期RVO（出血较多） 光斑：200m 500m，时间0.1S 功率：低至中等强度,4、中医药辨证治疗,1、辨证论治 （1）气滞血瘀证理气化瘀止血血府逐瘀汤加减 （2）气虚血瘀证益气、养血、化瘀补阳还五汤加减 （3）阴虚血瘀证滋阴、潜阳、化瘀天麻勾藤饮加减 2、中成药：复方血栓通胶囊，血栓通注射液，葛根素注射液 3、直流电离子导入,
