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1、特殊情况下 如何优化抗血小板治疗策略？,李晓东 中国医科大学附属盛京医院,权威指南推荐： ACS患者应给予至少12个月双联抗血小板治疗,Steg PG, James SK, Atar D, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619. Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-81. 心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2012;40(5):353-67.,真实世界中，ACS长期抗血小板治疗不理想,CPACS研究显示：中国ACS患者出院后治疗不理想，
2、氯吡格雷、他汀类等药物出院1年内治疗率下降最为明显； 氯吡格雷1年治疗率不足20%。,Bi YF, Gao RL, Patel A, et al. Am Heart J. 2009;157:509-516.e1.,充分给予氯吡格雷指南推荐治疗 降低6个月死亡达11%,GRACE研究显示：ACS患者 远期结局的改善得益于更规范的抗血小板治疗,Chew DP, Anderson FA, Avezum A, et al. Heart. 2010;96(15):1201-6.,(n=1716),(n=3432),P=0.02,P0.001,P0.001,MINAP-GPRD登记研究：12个月停止规范双
3、联抗血小板治疗显著影响ACS预后,2003-2009，纳入7543例NSTEMI或STEMI出院后患者： 随访1年，仅1/2患者完成12个月DAPT 12个月停用氯吡格雷患者的第1年死亡或非致死性MI风险显著增高，是氯吡格雷未治疗及持续规范治疗者的1.452.62倍,Boggon R, van Staa TP, Timmis A, et al. Eur Heart J. 2011;32(19):2376-86.,MINAP=心肌缺血国家审查项目(英国ACS国家级注册研究)，GPAD=全科治疗研究数据库,临床现况与指南推荐不一致的原因分析,导致抗血小板药物短期/永久停用的常见原因： 胃肠道相关（
4、出血或需行内镜手术等） 非心脏/胃肠道手术 心脏手术 患者不耐受、不依从 经济/社会因素,Kovacic JC, Lee P, Karajgikar R, et al. J Interv Cardiol. 2012;25(5):482-92. Moussa ID, Colombo A. Catheter Cardiovasc Interv. 2009;74(7):1047-54.,临床实践中抗血小板治疗的优化策略,出血风险评估与预防，及出血后应对,不同手术的风险评估与围手术期应对,系统性患者教育,尤以胃肠道出血更为常见,出血风险评估是ACS治疗决策的重要组成部分,Bassand JP, Ham
5、m CW, Ardissino D, et al. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.,2007年ESC UA/NSTEMI指南：,2011年ESC UA/NSTEMI指南更新强调：,CRUSADE评分可有效的评估ACS出血风险,Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119;1873-1882.,CRUSADE出血评分计算器可从http:/w
6、ww.crusadebleedingscore.org/index.html获得,对出血后不良结局的深入解析 提示临床抗血小板治疗决策需更加谨慎,Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. Eur Heart J. 2011;32(15):1854-64.,阿司匹林和氯吡格雷致消化道出血的机制,阿司匹林 局部作用：直接作用于胃粘膜的磷脂层，破坏保护胃粘膜屏障在胃内崩解，白三烯释放增加也损伤肠粘膜屏障 全身作用：抑制COX导致前列腺素（PG）生成减少。PG可以增加和血流量，刺激粘液合成分泌，促进上皮细胞增生 氯吡格雷 抑制血小板衍生的生长因子后额血小板释放的血管内
7、皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。,抗 血小板药致消化道出血的特点,1，发生时间 服药后12个月内 为消化道损伤的高发阶 段，3个月达高峰 2，与剂量关系 3，与剂型关系 肠溶 非肠溶 泡腾片 4，与年龄的关系 5，与幽门螺旋杆菌感染的关系 6，联合用药,减少抗血小板治疗消化道出血的处理流程,2008年ACCF/ACG/AHA 减少抗血小板药物和NSAIDs消化道风险专家共识推荐：,Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909.,噻吩吡啶类与PPI应用的专家共识推荐,Abra
8、ham NS, Hlatky MA, Antman EM, et al. Circulation. 2010;122(24):2619-33.,当前，PPIs与氯吡格雷联用可降低氯吡格雷抗血小板作用的支持证据尚不够充分,2010 ACCF/ACG/AHA：,发生出血后抗血小板策略调整需基于 缺血与出血风险的平衡,Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识. 中华内科杂志. 2009:48(7):607-11. Hamm CW, Bassa
9、nd JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.,对于心脑血管事件高危患者，如ACS、近期行PCI者，建议继续双抗治疗过早停用抗血小板药物者临床结局更差出血及出血导致的血流动力学异常也会增加血栓的风险,缺血,出血,对于联合使用多种抗栓药物者，如发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量急性、严重出血威胁生命时，可能需暂时停药对小出血者，可在监测下继续服用抗栓药物,消化道出血后的应对策略,抗血小板治疗 根据不同出血状况，调整用药出血治疗 急性消化道出血的处理 Hp根除治疗 内镜检查及治疗,临床实践中抗血小板治疗的优化策略,出血风
10、险评估与预防，及出血后应对,不同手术的风险评估与围手术期应对,系统性患者教育,如胃肠道内镜手术，心脏手术，非心脏/胃肠道手术,对于需行择期胃肠道内镜手术者的出血风险评估,2009 ACC/ACG白皮书,Becker RC, Scheiman J, Dauerman HL et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54(24):2261-76.,ERCP=endoscopic retrograde cholangiopancreatography; PEG= percutaneous endoscopic gastrostomy,根据出血/缺血风险调整择期胃肠道内镜手术者的抗
11、血小板策略,2009 ACC/ACG白皮书推荐： 对于PCI行支架置入者，避免停用所有抗血小板药物； 置入DES或BMS后第1个月，避免停用氯吡格雷（即使在使用ASA的情况下）； 尽可能延缓择期内镜手术至DES置入术后12个月。,Becker RC, Scheiman J, Dauerman HL et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54(24):2261-76. Sherwood MW, Wang TY, Becker RC. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2011;13(1):46-56.,CABG围手术期口服抗血小板治疗推
12、荐,Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. Circulation. 2011;124(23):e652-735.,I IIa IIb III,B,CABG患者术前应给予阿司匹林（100-325mg/d),C,拟行择期CABG的患者，为减少输血应： 术前5天停用氯吡格雷和替格瑞洛 术前7天停用普拉格雷,B,B,C,拟行紧急CABG的患者，为减少大出血并发症应于术前24小时停用氯吡格雷和替格瑞洛,拟行紧急CABG的患者，停用氯吡格雷或替格瑞洛5天、停用普拉格雷7天后进行手术可能是合理的。,2011年ACCF/AHA CABG指南,CABG术前不同时间点停
13、用氯吡格雷对复合终点的影响,一项多中心回顾性队列研究，纳入596例需行CABG治疗的ACS患者,Berger JS, Frye CB, Harshaw Q, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52(21):1693-701.,复合终点：再次手术或大出血,所有患者于住院或造影后7天内行CABG治疗(72%接受On-pump CABG)。 患者分为术前5天内用氯吡格雷(A组)及术前5天内停用氯吡格雷(B组)。,CABG术前5天停用氯吡格雷降低患者再次手术和大出血发生风险,Berger JS, Frye CB, Harshaw Q, et al. J Am Coll Ca
14、rdiol. 2008;52(21):1693-701.,对于接受off-pump CABG者，术前3天停用氯吡格雷的出血风险与未服药者相当,Maltais S, Perrault LP, Do QB. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34(1):127-31.,* 指与未服药组比较,CABG术后口服抗血小板治疗推荐,Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. Circulation. 2011;124(23):e652-735.,如CABG前未给予阿司匹林（100-325mg/d）治疗，应于术后6小时内启动阿司匹林治疗，并维持
15、终生使用以减少SVG闭塞和不良心血管事件,A,C,对阿司匹林不耐受或过敏的CABG患者，氯吡格雷75mg/d是合理的选择,2011年ACCF/AHA CABG指南,I IIa IIb III,DAPT显著降低隐静脉桥血管闭塞,阜外医院一项单中心、随机对照研究，对比了ASA+氯吡格雷(AC组)与单用ASA(A组)治疗3个月对CABG术后移植血管通畅率的改善作用。,Gao G, Zheng Z, Pi Y,et al. J Am Coll Cardiol. 2010;56(20):1639-43.,移植血管闭塞率,DAPT是改善静脉桥血管通畅率的独立预测因子,CABG术后3个月静脉桥血管通畅相关危
16、险因子的多因素分析,Gao G, Zheng Z, Pi Y,et al. J Am Coll Cardiol. 2010;56(20):1639-43.,评估与外科手术相关的出血风险,岀血风险高的手术 冠脉搭桥术或心脏瓣膜置换术 颅内或脊柱手术 主动脉瘤修补术 外周动脉搭桥术或大的血管外科手术 髋关节或膝关节置换手术 大规模肿瘤手术 前列腺和膀胱手术 潜在风险的手术 多发息肉切除术 前列腺或肾脏活组织检查 心脏永久起搏器置入术 岀血风险低的手术 小型牙科、皮肤科和眼科（白内障）手术。,非心脏手术围手术期的抗血小板治疗策略,Singla S, Sachdeva R, Uretsky BF. J Am Coll Cardiol. 2012;60(20):2005-16.,APT=抗血小板治疗，DAPT=双联抗血小板治疗，BA=球囊扩张,临床实践中抗血小板治疗的优化策略,出血风险评估与预防，及出血后应对,不同手术的风险评估与围手术期应对,
