新生儿呼吸机的临床应用

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1、新生儿常频机械通气,适用于新生儿的呼吸机,适用于新生儿的呼吸机需有以下功能: 压力限制 时间循环 持续气流。,机械通气指征,国内尚无统一标准，但制定统一标准及各种疾病的标准很重要。 吸入FiO2 60%, , PaO2 6.67kPa(50mmHg) SO285%, 除外青紫型先心。 PaCO2 9.33kPa (70mmHg)伴PH7.25,重度型呼衰经清理呼吸道后无明显改善者。 心跳呼吸骤停经复苏后仍未建立规律的自主呼吸者。,机械通气指征, 明显的肺出血 CPAP过程中出现下列情况： 反复发作的呼吸暂停 CPAP FiO260%, CPAP压力 68cmH2O, PaO260mmHg,机械

2、通气指征,RDS胸部 X线片级以上，应机械通气。 休克病人机械通气指征。 a. 呼吸衰竭，呼吸变慢，节律不整，呼吸暂停。 b. 肺出血。 c. 血气分析 在吸入FiO2 60% PaO260mmH(8Kpa)。,机械通气指征,中枢神经系统疾病引起的呼吸衰竭。 外科术后需要呼吸支持者。,通气模式的选择,通气模式命名繁多，在近20年发展很快，概念不断更新，种类越来越多。按呼吸类型来分： 依据1.触发吸气机制 2.呼气转换 3.吸气气流调节 总的来说通气模式有4种,通气模式,控制（或指令）通气：吸气触发是由呼吸机决定的，呼气转换、压力限制（容量）是由呼吸机决定。 辅助通气：吸气触发由病人启动，呼气转

3、换、压力限制（容量）是由呼吸机决定。 支持通气：吸气触发由病人启动，呼气转换由呼吸机决定，吸气相压力、气流由病人自主控制 CPAP：EEP呼吸末正压,自主呼吸时，吸气触发、呼气转换、吸气相压力均由病人自己决定。,新生儿常用模式,1.间隙正压通气（IPPV）：是控制通气最常用的通气方式。 吸气由呼吸机控制，将气体压入肺内，呼气时压力降到与大气压相同，借肺组织弹性回缩将气体排出。,IPPV 间隙正压通气,新生儿常用模式,2.SIPPV 同步间隙正压通气予设与IPPV相同（包括PIP TI FiO2 Flow）病人决定呼吸频率，一旦无自主呼吸，通气频率、压力吸气时间由予置的参数进行。,新生儿常用模式

4、,3. .IMV 间隙指令通气 呼吸机设置的频率低于自主呼吸频率，其余参数（PIP 、TI等）也均需设置，在间断给予强制性正压呼吸之间间隙期允许病人自主呼吸。,.IMV 间隙指令通气,新生儿常用模式,.SIMV 同步间隙指令通气 正压通气频率预设频率 呼吸机按设置的IMV呼吸式样进行通气，且和病人自主呼吸同步，但二次同步指令通气之间的自主呼吸不接受压力支持。适用于撤退过程中，如病人呼吸暂停则按给定的频率进行机械通气，适宜在通气频率较慢时应用。对于由自主呼吸的患儿,通气开始时即用SIMV,同步好，气压伤小。,新生儿常用模式,5.PSV压力支持通气 患儿须有自主呼吸，呼吸频率，TI、TE均由患儿自

5、己调节。当吸气流量下降至峰值流速的15%时，切换为呼气相，每次呼吸均给予压力支持，需设置压力。 PSV可+SIMV或PSV+PEEP,需注意调节适当的灵敏度。,新生儿常用模式,6.PEEP机械呼吸 CPAP自主呼吸 PEEP CPAP采用特定装置在呼气末限制气流使气道压力0,新生儿常用模式,7. 高频通气(HFV) 高频正压 (HFPPV) RR60120次/分 高频喷射 (HFJV) RR1201200/分 高频震荡(HFOV) 12002400次/分,应用HFOV的指征,新生儿疾病，在应用常频通气无效时可选用 评判常频通气无效的指征： 早产儿：吸气峰值22-25cmH2O时； 足月儿：吸气

6、峰值25-28cmH2O时；,高频通气(HFV),高频通气(HFV),呼吸机参数的调节,FiO2氧浓度 氧疗时一般维持 PaO2在6070mmHg ， SO2 9094% FiO2的选择 低浓度3040 中浓度4060 高浓度60100 要求FiO2 60%24hr 80%12hr 100%46hr,呼吸机参数的调节,PaO2在150mmHg以上可引起 氧中毒 晶体后纤维增生症 早产儿肺损伤 支气管发育不良 脱氮性肺不张,流速（流量）,一般用68升/分，需高通气者可适当达810升/分。 低流量0.33升/分压力波呈正弦型，易造成通气不足，高流量呈方型波，但高流量易造成气胸。设定应至少为每分钟通

7、气量（MV）的23倍，一般为410升/分。,流速（流量）,吸气流速较高时则气道压力上升较快，压力波型近似方型，潮气量大，MAP大; 吸气流速低则气道压力上升较慢，压力波形近似三角形（正弦型），潮气量小，不能到达预期PIP，不能保证足够的通气。如高RR时流量也需加大。,流速（流量）,MAP是一个呼吸周期施于气道和肺的平均压力。MAP值等于一个呼吸周期中压力曲线下的面积除以该周期所用的时间。 MAPK(PIPTIPEEPTE)(TITE） K为常数，正弦波为0.5，方形波为1。,呼吸机参数的调节,常频通气时，影响MAP的参数： 吸气峰压 (PIP) 呼气末正压 (PEEP) 流量 (FR) I/E

8、 比值,吸气峰压PIP,（1）在定压型呼吸机中，PIP是确定VT的主要因素，增加PIP可使 VT增加。 （2） 增加PIP可使升高平均气道压MAP升 高，使肺泡张开，使通气血流比例(V/Q)改善，从而改善通气氧合。,吸气峰压PIP, PIP高低与肺顺应性大小有关，肺部病变越重，顺应性越差，所需压力越高。 过高PIP造成 a 气压伤，产生气漏 b BPD c 影响静脉回流量，心输出量， 产生肺内分流。,吸气峰压PIP,如何选择适当PIP,（1）目测胸廓抬举变化与自主呼吸相近 （2）潮气量VT 监测达68ml/Kg,如何选择适当PIP,根据肺功能，压力容积变化曲线P-V环不超过之上转折点（应低12

9、cmH2O）初调20cmH2O 以维持在正常PaCO2高限的为恰当,如何选择适当PIP,PEEP,是呼气相呼吸机阀门不完全开放，使部分气体存留于管道和气道内所产生的压力。,PEEP,作用： a.增加功能残气量FRC，使肺泡在 呼气时不致于萎陷； b.减少呼吸功，使气体易于进入肺泡内。,PEEP,初调4cmH2O（PEEP47cmH2O通用于大多数新生儿） 23cmH2O用于撤退过程中 8cmH2O可引起气漏，心排出量下降。当PEEP8 cmH2O 再提高PEEP PaO2升高不明显，可降低肺顺应性和潮气量，增加死腔，使PaO2下降。 根据P-V环，略高于P-V下转折点12cmH2O,PEEP,

10、RR,RR初调值，在肺无病变者(如呼吸暂停、心脏病和脑病患儿)为2025次min；肺有病变时，生理死腔增加，或PaCO2超过12 kPa(70mmHg)，RR可增至为3045次min 。 2. 增加RR能增加通气量降低PaCO2，在PaCO2 4555mmHg为合适（允许高碳酸血症）。 3. 在调节时特别用高RR要考虑TI/TE。,TI,TE,TI/TE,在多数新生儿疾病急性期 TI=0.350.75，较多0.350.45, TI / TE=1:11:3。 反比通气：即延长TI，可改善气体分布，副作用为增加气漏,TI,TE,TI/TE,科学设置方法： 设定吸气时间应为时间常数（TC）的35倍。

11、 TC是测量近端气道和肺泡压力达到平衡所需要的时间，1个TC表示肺泡压力达到近端压力的63%，3个TC时两端压力平均可达到95%，正常值为0.120.15秒。,TI,TE,TI/TE, 应用定时限压模式通气时，可从流速时间曲线上判断：吸气末流量曲线降至0表示肺泡完全充盈，吸气时间足够，反之肺泡不完全充盈，吸气时间不够,TI,TE,TI/TE,呼吸机的撤离,指征：自主呼吸有力，血气分析正常，Fi40% PiP20cmH2O PEEP23cmH2O。,（2）撤离方法, IPPV+PEEPIMV+PEEP CPAP撤机。目前不主张拔管前用CPAP过度，因为增加患儿呼吸功，IMV510次/分可拔管。

12、SIPPVSIMV拔管。逐步降低SIMV频率，有利于呼吸肌功能锻炼510次/分，PEEP2cmH2O可拔管。,呼吸机的撤离,SIPPV(A/C)+PEEPSIMV+PSV撤机。可防止呼吸肌疲劳，适用于胎龄小，体重小早产儿。,呼吸机的撤离,SIPPV、SIMV或A/CPSV撤机，FiO20.20.3 PiP1012cmH2O,VT达68ml/Kg，所给压力10cmH2O是用于克服气管插管及呼吸机所产生的阻力，此时可考虑拔管。 每23小时修改一个参数，FiO2每次510% ,PiP2cmH2O。,6 机械通气并发症：,1.操作并发症(操作并发症) （1）气管插管并发症 a 插管心跳慢，SO2下降，

13、至心跳骤停。 b 插入胃，上腹部饱胀。 c 过深，到右侧支气管，致气胸。 d 插管暴力，导致损伤气管，气管穿通。,机械通气并发症：,（2）拔管后并发症： a 喉声门的水肿 b 坏死性气管支气管炎：因为多次高压吸引及气管内湿化不足，导致支气管黏膜坏死，插管时吸痰管不能插到底吸，必须往上拔去1cm才能吸引。,机械通气并发症：,2 呼吸系统并发症 （1）低通气，低氧 （2）过度通气 （3）肺不张，湿化不足，干燥形成痰栓 （4）机械通气相关性肺损伤 a气漏 b氧中毒 c.BPD 措施：采用控制性低通气，低PIP低VT低MAP，允许性高碳酸血症，只要PH=7.25，PaCO25060mmHg即可。,机械

14、通气并发症,（5）呼吸机相关性肺炎(VAP)：机械呼吸48小时后发生的肺炎，病原菌以胃肠内细菌，雾化器污染菌为主，常见为G阴性杆菌，绿脓杆菌，不动杆菌等。,机械通气并发症,3. 呼吸故障相关性并发症： 如湿化器温度过高导致水中毒, 气道损伤。 呼吸机回路破裂，阻塞。,机械通气并发症,4. 其他： （1）低血压：高PiP高VT使静脉回心血量下降，导致右室搏出量下降，左室搏出量下降，血压下降。 （2）中枢神经系统：颅内压增高，因为胸腔压增高，阻碍头部静脉回流，较轻，不需处理。,机械通气并发症,水肿：正压通气可诱发ADH分泌增加，肾素-血管 紧张素-醛固酮系统激活。 过度湿化水潴留低钠血症 胸内压增

15、高心房肽释放减少 肾内灌注减少交感神经张力增高 （可用多巴胺14ug/kg.min改善肾灌注）。,机械通气并发症, 肝脏不良作用：肝功能异常，高胆红素血症。因为心输出量减少，门静脉血流减少，胸内压 增高，回心血量减少，过度通气致肠系膜血管充血。,新生儿呼吸窘迫综合征 （RDS）,欧洲新生儿专家小组根据截止2007年最新文献的证据制定欧洲的RDS防治指南。 欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治共识 译文发表于2008年1月的中华儿科杂志，实用儿科临床杂志2008年7月,肺表面活性物质治疗,对已患RDS或有RDS高危因素的患儿应使用PS，已证实它能降低死亡率，减少肺气漏的发生（A）。 对胎龄小于27周的所

16、有早产儿应在生后15 min内预防性应用PS。 胎龄大于26周但小于30周的早产儿，若在产房需要插管或母亲产前未使用激素者也可考虑预防性使用PS（A）。,肺表面活性物质治疗,PS用于治疗RDS的剂量至少有100 mg/kg磷脂，有些证据甚至显示200 mg/kg更好 大部分临床试验显示一次滴入或1 min内快速滴入PS有利于更好地分布。 通过双腔气管插管在无需断离机械通气的情况下使用PS有助于减少低氧血症和心动过缓等短期不良反应 很显然，PS在RDS治疗中越早使用效果越好,肺表面活性物质治疗,使用PS后，通过“INSURE”技术（气管插管-使用PS-拔管使用CPAP），部分患儿能避免机械通气，这一技术已经被随机对照试验证实。 RDS治疗中，越早使用PS，越有可能避免机械通气的使用。,