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1、乙型脑炎:预防与控制,基本概念,定义：乙脑是由乙型脑炎病毒引起，经蚊虫叮咬传播，以脑实质炎症为主的急性中枢神经系统传染病; 猪和马是主要传染源;三带喙库蚊是主要传播媒介 临床特征：高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激症 重症病人可出现中枢性呼吸衰竭，病死率较高可有后遗症,发病机理,蚊虫叮咬 病毒进入体内 病毒血症免疫功能正常、病毒毒力弱 隐性感染或轻型病例;1:500-2000免疫功能低 病毒通过血脑屏障 脑炎,临床表现,潜伏期：412天，一般1014天 初期：病程1-3天 极期：病程410天（脑炎期） 恢复期：多在病程2周左右。极期过后，逐渐恢复。重病人可有恢复期症状 后遗症期：恢复期症
2、状超过6个月仍不恢复,临床表现,初期:急性起病，高热，头痛，呕吐，倦怠及嗜睡 头痛是最早出现和最常见的症状。本期持续34天 极期：此期除全身毒血症状加重外，突出表现为脑损害症状 高热：所有病人都有发热，体温与病情成正比，常在12天内达高峰，39400C以上，轻者35天，重者可达34周以上 意识障碍：轻者嗜睡，重者昏迷。意识障碍程度越深，时间越长，病情越重。经过顺利者，710天可恢复,临床表现,极期 抽搐：出现于疾病早期，是乙脑严重症状之一，多见于小儿重症病人（5070%），与高热同存 呼吸衰竭：是乙脑最严重的症状。主要为中枢性呼吸衰竭，有时可因呼吸道痰阻、呼吸肌麻痹等导致外周性呼吸衰竭 脑膜刺
3、激征 其它：循环衰竭（多见于老年病人），应激性溃疡（多见于重症病人）,临床表现,极期持续47天，在发病710天左右，体温开始下降，病情迅速改善，进入恢复期 恢复期 体温在25天渐至正常 精神神经症状逐日好转，一般于2周左右恢复，部分病人在13个月才可恢复。个别重病人可有神志障碍，多汗，吞咽困难，四肢瘫痪等症状，且持续时间很长 后遗症期：恢复期症状在6个月内仍未恢复,临床类型,实验室检查,血象：WBC1020109L，N80% CSF：压力，无色透明，WBC50500早期N为主蛋白，糖及氯化物正常 血清学检查： 特异性IgM抗体：血34天，CSF第2天出现，2周达高峰 病原学检查：脑脊液和血中分
4、离出病毒,核酸检测阳性,标本采集,血清学检验所需标本主要为病人的血液和脑脊液以及动物宿主血液。而病毒分离所需标本主要有病人的血液、脑脊液及尸检标本 血液标本的采集：乙脑病例的最终诊断必须依赖于血清学检验，其中较为重要的指标是恢复期血清乙脑抗体滴度较急性期有4倍升高。要求尽早采集急性期血标本，最迟不晚于发病后7天，恢复期血标本则在发病后34周采集。每份采集24毫升 脑脊液采集：脑脊液采集目的主要是辅助诊断及病毒分离，因此要求尽早采集，一般要求在发病1周内采集。每份采集12毫升,诊断依据,流行病学：夏秋季发病，未进行乙脑疫苗接种 临床表现：高热、头痛、喷射性呕吐、意识障碍、脑膜刺激症阳性 实验室检
5、查： 血象：白细胞，N 脑脊液：呈病毒性改变 血清学：乙脑特异性IgM阳性 病原学：分离出乙脑病毒；核酸检测阳性,诊断分类（疑似诊断）,流行病学史：在乙脑流行地区居住，在蚊虫叮咬季节发病或发病前25天曾去过乙脑流行地区 临床表现：急性起病，发热、头痛、喷射性呕吐，不同程度的意识障碍 实验室检查：血白细胞增多(1020)109/L，中性粒细胞占80%以上,诊断分类（临床诊断）,疑似基础上 脑脊液：压力增高，外观清亮，白细胞增高，多在(50500)106/L，早期以多核细胞增高为主，后期以单核细胞增高为主蛋白轻度增高，糖与氯化物正常,诊断分类（确定诊断）,临床诊断以下任一 血清学检查：一个月内未接
6、种乙脑疫苗者，血或脑脊液中抗乙脑病毒IgM抗体阳性；或恢复期血清中抗乙脑病毒IgG抗体或乙脑病毒中和抗体滴度比急性期有4倍以上升高者；或急性期抗乙脑病毒IgG抗体阴性，恢复期阳性 病原学检查：早期感染者脑脊液或血清中分离出乙脑病毒；或检测出乙脑病毒的特异性核酸,鉴别诊断,单纯疱疹性脑炎 结核性脑膜炎 李斯特脑炎 肠道病毒脑膜炎 中毒性菌痢 脑型疟疾,鉴别诊断,乙脑误诊为其它疾病73例；误诊率前3位分别为：除乙脑外其它病毒性脑炎23例（31.5%）；散发性脑炎12例（16.4%）；脑血管疾病10例（13.7%） 其它疾病误诊为乙脑117例，误诊率前3位分别为：结核性脑膜炎51例（43.6%）化脓
7、性脑膜炎21例（18%）；其它病毒性脑炎19例（16.2%）,鉴别诊断（与腮脑）,乙脑误诊为腮脑者占到首位（13/23，56.5%）将其它病脑误诊为乙脑的病例中腮脑占33.3%（6/18）。腮脑与乙脑误诊主要是因乙脑病人亦可出现腮腺肿大。一组61例确诊的乙脑病人中合并腮腺肿大者占32.8%，死亡的伴有腮腺肿大的乙脑病人腮腺组织病理检查均为正常，提示乙脑病毒本身就可引起非特异性腮腺肿大,鉴别诊断（与单疱脑炎）,脑脊液改变类似于乙脑，若在夏秋季节极易与乙脑相混淆。此病常有额叶及颞叶受损的定位症状，脑电图显示局限性慢波 重症者因脑出血坏死性病变其脑脊液可呈黄色，细胞数中以红细胞为主。最后确诊亦有赖于
8、脑脊液和/或血清的特异性抗体、抗原的检测,鉴别诊断（与结脑）,结脑误诊为乙脑较多，占到其它脑炎误诊为乙脑的首位。结脑四季散发，病情复杂误诊率达30%以上。头痛持续时间长，脑膜刺激征较为显著，但意识障碍较轻，出现较晚。部分重症结脑病人亦可急性起病短期内出现意识障碍。对此部分病例确诊有待于对病情综合分析及病原学检测,鉴别诊断（李斯忒菌脑膜脑炎）,好发于新生儿、老年人及免疫功能低下者临床特点为高热、剧烈头痛、脑膜刺激征半数以上病人有神志改变，重者有抽搐、昏迷。致病菌虽命名为单核细胞增多性李斯忒菌，但临床罕有传染性单核细胞增多症样单核细胞增多,我国的流行概况,我国为乙脑高流行区，在使用疫苗前，乙脑发病
9、一直处于较高水平。20世纪 50年代、60年代和 70年代曾先后发生 3次爆发流行，后2次发病高达15万和17万多,发病率高达20/10万, 病死率高达25%。自20世纪 70年代后期大量使用乙脑灭活疫苗和采取相应防控措施以来, 病例逐年减少，控制了全国性的大流行，但时有局部暴发或流行。,我国的流行概况,在20世纪70年代出现乙脑暴发流行后，一般间隔35年出现一次小的流行高峰。2000年出现流行高峰后发病率逐渐下降，间隔5年后，2006年再次出现一个发病高峰。2006年发病率为0.58/10万，死亡率为0.04/10万，病死率为6.06%。与2005年相比，报告病例数上升了49.07%，死亡上
10、升了114.55%。,区内流行情况,广西位于祖国南疆，地处亚热带，动植物种类丰富，传病昆虫媒介种类多，从二十世纪五十年代便有流行性乙型脑炎病例的报告，此后每年均有病例报告，1969年报告病例最多，达到7706例，进入二十一世纪，流行性乙型脑炎疫情有所缓和，但每年报告病例数仍有400例左右，仅19862005年广西累计共发生乙脑病例10263例，死亡累计为961例，年发病率为0.432.46/10万，发病排位一直居于全国前列，病死率在4.7417.51之间。 学龄前农村散居儿童发病死亡较多，是全国乙脑发病高危地区之一。,表1 19902006年广西乙脑发病、死亡及分布情况,2006年区内疫情概况
11、,2006年1月1日至2006年12月31日，广西全区累计报告乙脑病例131例，死亡4例，发病率为0.28/10万，死亡率为0.01/10万，病死率3.05%；与去年同期相比报告发病率、死亡率、病死率分别下降56.69%、81.93%和58.36%。,2003年桂平市、靖西县、北流市、百色均发生了不同程度的乙脑暴发疫情，其中以桂平市疫情最为严重，共发病例50例，死亡4例 2004年博白县发生了乙脑暴发，共发病例38例，死亡5例 2005年出现暴发疫情的县（市、区）为：藤县（18例）、靖西县（15例）、天等县（15例）、巴马县（13例）、都安县（12例）、桂平市（10例）、那坡县（10例）,人群
12、分布,19902005年，共发病7433例 男性4388 例，女性3045例，男女发病性别比1.44:1。 15岁以下儿童7109例，占96 ； 10岁以下儿童6521例，占88。,职业分布,19932005年，共发病5185例 散居儿童3474例,占68； 学生1135例，占22； 幼托儿童331例，占6。,时间分布,有明显的季节性 58月份为流行季节， 占发病总数的94.08。6、7月份为流行高峰， 占发病总数的81.69,图4 19902005年乙脑发病月份分布图,地区分布,高度散发，但有一定地域性桂北地区发病数较少桂南、桂东南、桂西北是高发地区19902005年，河池、玉林、百色、贵港
13、、 钦州5市所辖的县（区）病例数最多，共发生4556例，占全部病例的61.29,图5 19902005年乙脑发病地区分布图（年平均发病数）,存在的问题,我国虽然开展了大规模的流行性乙型脑炎疫苗接种工作，但每年仍有数万例的病毒性脑炎发生，说明还存在着流行性乙型脑炎疫苗免疫失败和诸多其他病毒感染引起的脑炎。 加强自然界新流行株的分离、鉴定和分子监测，研究流行株的毒力和抗原性,了解流行性乙型脑炎疫苗株与流行株的抗原性分子差异，寻找抗原谱广、繁殖滴度高的乙脑病毒株用于疫苗生产仍具有重要意义,预防与控制:易感人群免疫接种,乙脑的预防应采取以免疫接种为主的综合性防治措施 世界卫生组织关于乙脑疫苗接种的建议
14、书认为：随有效、安全、可负担的起的疫苗产量增加，乙脑流行地区应将乙脑疫苗纳入儿童常规免疫。,疫苗种类,目前国内外应用的乙脑疫苗有：（1）鼠脑灭活疫苗，亚洲部分国家生产和使用;（2）地鼠肾细胞灭活疫苗，仅在中国使用；（3）地鼠肾细胞减毒活疫苗，主要在国内应用，在韩国、印度等使用；（4）Vero细胞纯化灭活疫苗，在国内少量应用。 目前尚有一些正在研究疫苗有重组疫苗和嵌合体减毒活疫苗、DNA疫苗等。,免疫学效果,我国生产的乙脑疫苗灭活疫苗和减毒活疫苗均有较好的免疫原性和保护性。 乙型脑炎灭活疫苗（地鼠肾细胞灭活疫苗） 在非流行区或流行区内无乙脑抗体儿童2剂次接种后，抗体阳转率6085，1年后加强1剂
15、次后抗体阳转率90以上； 疫苗保护率为80（7694）。 经过2剂次基础免疫和3剂次加强免疫后可维持10年 。 乙型脑炎灭活疫苗（纯化Vero灭活疫苗） 在低流行区未接种过乙脑疫苗的儿童，基础免疫2针后1个月,血清中和抗体阳转率为100%, 1年后抗体阳性率50.0%,加强免疫后抗体阳性率为100 0%。 免疫23剂次，抗体阳转率达77100%。,免疫学效果,乙型脑炎减毒活疫苗 1剂次接种后抗体阳转率85以上，1年后加强1剂次后抗体阳转率90100。 1999年7月，在尼泊尔进行的病例对照研究显示：给予115岁儿童1剂次减毒活疫苗后，1215个月疫苗保护率为98.5%。 免疫效果的持久时间长，
16、据研究至少保持511年。,WHO有关疫苗建议,最有效的免疫策略为先针对目标人群开展一次突击接种，而后将乙脑疫苗纳入常规免疫。这种策略比单纯的突击接种或单纯的常规免疫效果都要好。当前的3种乙脑疫苗都是安全的，但是接种鼠脑灭活疫苗后，流行区的接种对象曾发生过急性播散性脑脊髓膜炎和过敏反应，非流行区的游客接种后也有过类似报道。但发生率极低，而且疫苗接种效益巨大，不应延缓纳入常规免疫。在负担得起疫苗的地方,推荐在乙脑地方性流行区使用疫苗 。,WHO有关疫苗建议,目前广泛使用的减毒活疫苗与新一代细胞培养灭活疫苗有望取代鼠脑灭活疫苗，接种1次或2次后，减毒活疫苗可诱导产生持续几年的保护，而鼠脑灭活疫苗则需
17、要23次的基础免疫，以后每3年加强1次才可达到同样的保护。,其他有关疫苗资料,在韩国乙脑减毒活疫苗已经取得注册，其进行的临床试验（第一次在中国外进行的临床试验）证明，该疫苗无严重的预防接种后反应，中和抗体阳转率为96%。加强免疫后均能出现回忆性免疫应答。 提示乙脑减毒活疫苗可成为亚洲乙脑流行区免疫规划内除灭活疫苗的另外的一种选择。鼠脑灭活疫苗与细胞培养减毒活疫苗相比，免疫原性相似，分别为：84100%（3剂次灭活疫苗）和 94100%（2剂次减毒活疫苗），保护率分别为：91%和 97% （均为2剂次），预防接种后副反应都非常少。 认为在乙脑流行地区或国家，由于减毒活疫苗接种程序次数少，成本低，或许是应用乙脑疫苗控制乙脑的较好的选择。,
