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1、危重病的识别与应急处理,普定县人民医院重症医学科 刘泽银,内容,危重病 如何早期发现 危重病临床“先兆” 初始快速评估 预警评分系统 应急处理 处理原则 急救措施 请求后援 急救医疗队（MET）,什么是“危重病”？,未有明确定义 急性、严重生理失衡状态 危及生命或潜在生命威胁 需要紧急复苏，或高强度生命支持，或加强监护 急性，预期死亡威胁在几分钟、几小时或几天内 可逆性（一般须经干预）,急危重病人流向,急危重病人急诊室手术室产房专科病房,ICU,危及生命,潜在生命威胁,高度依赖病房,急诊室危重病,创伤 中毒 意外伤害 内科危重急诊 外科危重急诊 产科危重急诊 严重传染病,普通病房常见危重病,感
2、染、严重脓毒症、脓毒症休克 大出血、失血性休克 肺栓塞 手术及麻醉相关并发症 糖尿病急性并发症 严重内环境紊乱 急性心梗、脑卒中 诱发反复发作性疾病严重发作：哮喘、癫痫、过敏 功能不全的生命器官急性衰竭：CHF、CRF 与普通人群同等危险度的疾病,危重病“先兆”（“险兆”、“凶兆”）,胸闷、气急 喘憋、紫绀 面色苍白、出冷汗 烦躁不安，或神情淡漠 心率、脉搏快，与体温不成比例 少尿、无尿 严重腹胀，无排便、排气 寒战、高热 不明原因胸痛 不明原因腹痛,呼吸急促是最重要的危重病单项征兆！,初期快速评估的目的评估什么？,评估生命威胁是否存在 评估生命威胁的程度：紧急、严重、潜在 估计生命威胁的可能
3、原因重在确定生命威胁不必纠缠确切病因,初期快速评估依据简要病史,“SAMPLE history”1.Signs, Symptoms and their Sequence(症状、 体征以及它们的顺序)2.Allergies，过敏史3.Medications，药物史4.Past or Pertinent medical history既往史5.Last meal，上一餐6.Events leading up to，事件以前，,初期快速评估依据ABCD体检要点,Airway（气道） 呕吐(血)、食(异)物、鼾声、气流、神志、呼吸 Breathing（呼吸） 节律和频率、幅度、辅助呼吸肌参与、三凹征、
4、紫绀 气管位置、皮下气肿、胸部叩诊、呼吸音、神志、言语 Circulation（循环） 神志、脉搏、心率、血压、皮色(温)、尿量、外周血管 reaction （反应） 意识、反应、瞳孔、姿势、肢体活动、AVPU或GCS,初期快速评估依据关键检查与化验,关键检查 B超：诊断胸、腹、心包腔积血积液意义“超值” 胸片：诊断气胸、肺不张意义明确 CT、CTA：不少场景中有确定意义 ECG：不明原因胸闷、胸痛及心律失常必须作 关键化验 动脉血气、电解质、血糖、血常规 出凝血、肝肾功、血培养,评分体系综合评估改良早期预警评分（MEWS）,MEWS5，危重,危重病救治原则,救治措施的终极目标是：保障组织器官
5、氧合 血流灌注 血氧含量 维持性命攸关的“三压” 血压 动脉氧分压 颅内压 采取简单、实用的措施 可行即行，无需最佳；有效即行，无需完美,一般急救措施,保持气道通畅 仰头举颏，解除舌后坠 清除分泌物或异物 请求气管插管 给氧和维持呼吸 无重复呼吸面罩吸氧，15升/分 球囊-面罩呼吸 维持循环功能 抬腿平卧位，孕妇左侧斜位 2路16G以上静脉通道，或请求中心静脉置管 冲击补液 升压药,感染、脓毒症休克急救,首选液体复苏：2040 ml/kg晶体，或等当量胶体 1000ml平衡液或300500ml胶体30min冲击补液 视反应性和耐受性重复 升压药 经初期液体复苏后仍有低血压，用升压药 升压药滴定
6、，使MAP65mmHg，或尿量 0.5 ml/kg/hr 剂量：多巴胺 5-20g/kg/min, 或去甲肾 0.1-1g/kg/min 感染源控制 用创伤小的方法尽早清除或引流感染灶；撤除血管内装置 1h内静脉给予广谱抗生素，使用前作血培养,致命性出血急救,止血 血管性出血 手术止血 介入止血 凝血病先天性、稀释性、消耗性 补充凝血因子 综合治疗：对因、抗凝/止血药、保温 复苏 确定性止血前行限制性液体复苏 容许性低血压，SBP80 定比例输血（PBPA），“重建”全血,心肺骤停急救,判断 1.突然意识丧失，临终呼吸或呼吸停止 2.大动脉搏动和心音消失（不必为此费时） ECG室扑、室颤、停搏
7、、无脉室速，均作心肺骤停处理 处理 呼救，不离开现场 立即BLS,普通病房CPR要点,C-连续不间断的胸外按压 A-畅通气道，请求气管插管 B-球囊、面罩呼吸,胸外心脏按压,位置,2015美国心肺复苏指南新标准： 幅度：下陷5-6cm 频率：100-120次/分,姿势,请求后援,气管插管 急诊危重病专科援助 转入ICU 经急救处理后 有转运途中看护 氧气需要量应充分估计 有气管插管更安全 仪器监护和专业人员护送,药物 1.肾上腺素：一线提升心率； 2.胺碘酮：控制快速心律失常；3.阿托品：不做常规使用； 4.碳酸氢钠：不做常规使用；,几个实例 病例1：昏迷,1.男，23岁，“发现意识障碍1小时
8、”，早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，体温：37.10C，心率99次/分，呼吸35次/分，深大呼吸有特殊臭味 ，血压90/60mmHg。心肺（-）。追问病史无农药等药物接触史。问题：诊断？ 下一步检查？,下一步：,1.病史：有无少尿、无尿？肾功能？-尿毒症性昏迷。有无抽搐-癫痫？有无毒物接触史？外伤史等？ 2.体征：休克？既往有无高血压？肝病表现：黄疸、肝掌，蜘蛛痣，肝臭味，肝功能-除外肝性昏迷 3.查血糖？-测不出，高？低？ 4. 心电图-心源性？室速？室颤？心脑综合征？听诊心律极不齐、紊乱，听不清，停跳 5.头颅CT-脑血管意外多为突发，多有呕吐，严重者出现意
9、识障碍，瞳孔是否等圆等大？光反射消失？双侧病理征？脑炎-有感染表现，有头痛，头昏，逐渐加重，颈强明显。头颅CT,该患者血糖高22mmol/l，尿酮体阳性，血酮体升高，追问病史既往有烦渴、多饮、多尿。 诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）治疗原则： 监测T、P、R、BP、SPO2五大生命指标的变化，昏迷者注意畅通气道。 1.快速大量补液： 重症DKA尤为重要，开始以大量生理盐水为主。可稀释高血糖。 补液速度按先快后慢为原则。成人一般失水在4-6L，原则上前4h输入总失水量的1/3-1/2，在前12h内输入量4000ml左右，达输液总量的2/3。其余部分于24-28h内补足。,2.胰岛素 首次冲击量用
10、普通胰岛素12-20U静脉注射然后成人即4-6U/h，一般不超过10U/h使血糖以4.2-5.6mmol/h的速度下降。3.补钾 注意：泵入胰岛素导致低血钾-呼吸抑制、呼吸衰竭、窒息；心律失常、猝死。 由于胰岛素的使用和酸中毒纠正后血pH值升高可促K+进入细胞内，血容量补充也能产生利尿排钾，从而加重缺钾。 补钾24h 6-10g，每小时输入量不宜超过1.5g,补钾指征及速度除非病人已有肾功能不全、无尿或高血钾(6.0mmol/L)等情况，暂缓补钾外 一般在开始输液、静脉滴注胰岛素和病人有尿(30ml/h)后即应行静脉补钾。,4.补碱指征 严重酸中毒即血pH值7.1 或HCO3- 10mmol/
11、L 或CO2CP 10mmol/L者才给补碱。 常用5%碳酸氢钠，而不用乳酸钠，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。 用量常用5%碳酸氢钠，当血pH值7.2或CO2CP15mmol/L时，应停止补碱。,病例2：胸痛,2.男患，70岁，“胸痛2小时”，突发胸骨后压榨性疼痛，伴心慌，呼吸困难，大汗，烦躁不安，上腹部疼痛，频繁恶心，呕吐胃内物。 既往有活动后胸闷、气促，休息可缓解，否认心脏病史。有高血压史2年，具体不详，未正规服药。,询问病史：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部或肩部放散。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛
12、或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。 要求：争取在10分钟内完成临床检查 ，描记18导联心电图。,1.心电图：ST段弓背性上抬。,2.诊断：急性心肌梗死（AMI） 识别AMI的高危患者 如有低血压（100次分）或有休克、肺水肿体征，直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院。,3.AMI的诊断标准： 心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变，加以下2条中的至少1条： （1）缺血性胸痛的临床病
13、史；（2）心电图的动态演变；（STEMI 、NSTEMI） .指南强调了肌钙蛋白的价值，同时，肌酸激酶同功酶(CK-MB)仍然是特异性诊断指标，而单纯CK和天门控氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及其同功酶诊断STEMI的特异性差，不再推荐用于诊断。,鉴别诊断：,1.急性冠脉综合症：患者既往胸痛发作持续15-20分钟以上，心肌坏死标记物有动态演变，心电图有特异性变化。 2.主动脉夹层：经CT扫描可确诊。 3.肺栓塞：严重呼吸困难，呼吸增快，胸痛，面部紫绀，甚至出现晕厥。 4.自发性气胸：经X线片可鉴别诊断。5.肋软骨炎：局部疼痛，明确压痛点，有时向肩部或背部放散。有时深吸气、咳嗽和上肢活动时，疼痛加重
14、。,治疗原则： 重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。 1.监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。 2卧床休息： 3建立静脉通道：保持给药途径畅通。 4镇痛：可给吗啡3 mg静脉注射， 5吸氧：,6硝酸甘油：舌下含服硝酸甘油片（0.5 mg），每5分钟可重复使用。静脉滴注24-48小时。 7阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg。 8.纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 9饮食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，所有AMI患者均应使用缓泻剂。,实例4：腹痛,男患，65岁，
15、“腹痛2小时”入院，伴有恶心，无呕血、黑便，查剑下压痛、反跳痛，轻度肌紧张，移动性浊音阴性。检查？ 可能的诊断？,检查： 1.病史体征 2.腹穿：最简便有效判断是否有严重腹膜炎？空腔脏器穿孔？ 3.立位腹平片，腹部CT，ECG（不典型心绞痛）,常见疾病有： 1.腹腔器官有急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎急性胰腺炎等 2.空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症等 3.脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转等 4.腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎 5.腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成 6.腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮
16、肤带状疱疹 7.胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛。心肌梗死等 8.全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症等。,特别注意： 1.空腔脏器穿孔？-腹穿，CT 2.重症急性胰腺炎？-血、尿淀粉酶，CT,该患者血、尿淀粉酶明显升高，CT：胰腺周围模糊，渗出明显，边界不清，可见少许腹腔积液。 诊断：重症急性胰腺炎 常见病因： 1.胆石症(包括胆道微结石)、 2.酒精、 3.高脂血症。,治疗： 1.纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症 2.补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。 3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：奥曲肽 4. 改善胰腺和其它器官微循环的药物：前列腺素E1制剂、 5.抗生素应用 6.营养支持 7.预防和治疗肠道衰竭 ：生大黄、硫酸镁、乳果糖 8.中医中药 ：清胰汤、大承气汤加减,
