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1、羊水栓塞的诊治,莫利求,病例,25岁足月产妇，腰硬联合麻下剖宫产，术程顺利，但直到回到病房仍有寒战，经予保暖，地米，非那根等处理无好转，并逐渐加重，并出现呼吸困难，血氧饱和度下降，心率增快，气管插管后血氧一度好转，但维持不久又下降，脉搏难以触及，无尿，双下肢水肿，中心静脉压高达26cmH2O.后心跳停止。,病因分析,肺栓塞：血栓？羊水？ 气栓 败血症休克 急性心肌梗死 围产期心肌病 过敏反应 误吸 胎盘早剥 局麻药中毒 高位脊麻 先兆子痫/子痫 子宫破裂 产后出血,产科急症！,Amniotic fluid embolism(AFE）,羊水栓塞是妊娠的罕见，然而致命的并发症。 临床表现可以是轻微
2、器官功能异常到凝血异常，循环器官衰竭乃至死亡。,历史,Ricardo Meyer（ Brazil ）：1926首次描述羊水进入母体循环。 Steiner and Luschbaugh（USA）：1941病理学家首次描述羊水栓塞综合症, 42例晚期妊娠死亡产妇肺血管里发现粘液，嗜酸物质，角化上皮细胞。 Clarke：认为羊水触发体液因子和免疫反应参与了羊水栓塞的过程，提出“妊娠类过敏综合症”的概念,Clarke提出的诊断标准,(1) Acute hypotension or cardiac arrest (2) Acute hypoxia (3) Coagulopathy or severe c
3、linical hemorrhage in the absence of other explanations (4) All of these occurring during labor, cesarean delivery, or D & E or within 30 minutes postpartum with no other explanation for the findings,1 突发低血压或心跳骤停2 突发的低氧3 低凝或严重出血而无其他解释4 上述情况均发生在分娩、剖宫产，产后30min 内 而排除其他情况。,流行病学,产妇死亡率 发生率 Morgans 86 1：80
4、001：80，000 Clarke 61（占美国产妇死亡的10） Gibert 26 1：20，464 UK 37 （7有神经后遗症）,对胎儿的影响,Clarke：79% 存活，其中50%神经后遗症 UK ： 78%存活，其中29% 有缺氧性脑病,临床表现,典型的发生时间：分娩过程和刚分娩后. 诱因：急产、外伤、多产、使用催产素、男婴. 巨大胎儿或死胎，胎粪污染等（未证实）。 典型表现：突发的严重的低血压并发展为循环衰竭而死亡。,Table 1. 常见临床表现,Hypotension*Hypoxia*DIC*Altered mental status*Seizure activityFever
5、ChillsHeadacheNauseaVomitingEvidence of fetal distress *,低血压（80100） 低氧（80100） DIC （80100） 意识改变（80100） 抽搐 发热 寒颤 头疼 恶心 呕吐 胎儿窘迫,Morgans 报道,呼吸困难51 低血压27 凝血功能异常12 抽搐10,Clarkes报道,分娩前：抽搐或抽搐样反应30%, 呼吸困难27%, 胎心慢17%, 低血压13%. 分娩后：产后出血54%.,鉴别诊断,Thrombotic embolusAir embolusSeptic shockAcute myocardial infarctio
6、nPeripartum cardiomyopathyAnaphylaxisAspirationPlacental abruptionLocal anesthetic toxicityHigh spinal anesthesiaPreeclampsia or eclampsiaUterine rupturePostpartum hemorrhage,血栓栓塞 气栓 败血症休克 急性心肌梗死 围产期心肌病 过敏反应 误吸 胎盘早剥 局麻药中毒 高位脊麻 先兆子痫/子痫 子宫破裂 产后出血,病理生理,羊水进入母体循环 血管堵塞/内源性介质释放（组胺、缓激肽、细胞因子、前列腺素、白三烯、血栓素等） 肺
7、血管痉挛肺高压 低氧 心肺毛细血管损伤 左心衰/急性呼吸窘迫,低氧机制,发生率 90（呼吸困难可能是最早的表现早期由于栓塞引起通气/血流比例失衡后期可能是心源性肺水肿气管痉挛1570发展为非心源性肺水肿（渗出）,凝血异常,DIC :高达83，4h内 羊水含促凝因子： tissue factor 血小板激活因子继发性纤溶亢进,意识改变,低氧 85% 有神经后遗症 脑病患者抽搐发生率50. 存活者最常见的并发症是神经后遗症,诊断,临床表现鉴别诊断（排除法） 早期ECG： SPO2 不明原因的严重低血压/呼吸困难 有时出血（DIC）可能是先行表现,实验室检查,血气分析不可少 凝血四项、3p试验 血常
8、规：Hct下降、WBC 增加 心肌酶增加 补体下降 胸片示肺水肿（无特异性） 超声心动图：急性左心衰或严重肺高压,羊水成分,毳毛、角化细胞、粘液等 抗粘液抗体（TKH-2） 尸检：肺血管发现羊水成分,处理,只有支持性治疗而无特异性手段 支持性疗法：维持氧代谢，支持循环、纠正低凝状态. 治疗的最重要目标是防止低氧加重和继发性器官损害。 复苏的过程，必须排除其他病因,DIC,RBC PLT FFP 冷沉淀 诺奇（） 及时处理宫缩乏力 子宫动脉结扎/子宫切除,胎儿救治,分娩前发生in 65% of cases. 如果胎儿成熟，而孕妇发生心跳停止，必须34min内娩出胎儿 .,其他支持,CPB 体外膜
9、肺（ECM） 主动脉内球囊反搏 前列环素PGI2处理顽固性低氧 大剂量激素/肾上腺素处理过敏反应 血浆置换,监护,ECG SPO2 ETCO2 ABP(should ) CVP(PAWP) 足够的输液通路,病例,25岁足月产妇，腰硬联合麻下剖宫产，术程顺利，但直到回到病房仍有寒战，经予保暖，地米，非那根等处理无好转，并逐渐加重，并出现呼吸困难，血氧饱和度下降，心率增快，气管插管后血氧一度好转，但维持不久又下降，脉搏难以触及，无尿，双下肢水肿，中心静脉压高达26cmH2O.后心跳停止。抢救无效死亡。,Summary,羊水栓塞仍然不可预防，不可预知。 早认识早复苏可明显改善预后。 尽管早而恰当的治疗，死亡仍常常不可避免 新生儿存活率 70%. 病理生理仍不清楚 诊断采用排除法 治疗主要是支持性 采用心脏超声和诺奇，可能提高抢救成功率。,Thank you !,
