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1、鼠 疫 (plague),温州市第二人民医院感染科 崔小亚,学习目的,一熟悉鼠疫的基本病理改变、临床表现、诊断依据及病原治疗。二了解鼠疫的病原学、流行病学、发病机制、实验室检查、鉴别诊断及预防措施。,概 述,鼠疫是鼠疫耶尔森菌引起的烈性传染病,主要流行于鼠类和其他啮齿动物。人间主要通过带菌的鼠蚤为媒介,经人的皮肤传入引起腺鼠疫;经呼吸道传入发生肺鼠疫,均可发展为败血症。,历史,3次世界性大流行,现状,小范围 流行,现状,生物恐怖,病 原 学,(一) 形态,鼠疫耶尔森菌为两端钝圆,两极浓染的椭圆形小杆菌,菌体长11.5m,宽0.50.7m,有荚膜、无鞭毛,无芽胞,不活动。,(二)培养,兼性需O2
2、、厌O2菌。普通培养基上生长良好,培养的最适温度:2830,最适pH:6.97.2, 24-48h形成典型的小菌落。,(三)抗原,荚膜FI抗原:抗原性较强,特异性较高,有白细胞吞噬作用。毒力V/W抗原:V抗原是蛋白质,可使机体产生保护性抗体,W抗原为脂蛋白,不能使机体产生保护力。,(四)毒 素,外毒素(毒性蛋白质)内毒素(脂多糖) :较其他菌内毒素毒性强,能引起发热、DIC、组织器官内溶血、中毒性休克、局部及全身施瓦茨曼反应。,(五)抵抗力,抵抗力较弱,对光、热、干燥及一般消毒剂均较敏感。在潮湿、低温与有机物内存活时间则较久,在痰和脓液中可存活10-20天,在蚤粪中可存活1个月,在尸体中可存活
3、数周至数月。,流 行 病 学,1.传染源,鼠类和其他啮齿动物鼠疫患者、带菌者其他动物,2.传播途径,鼠蚤叮咬传播:主要以鼠蚤为媒介,构成“啮齿动物蚤人”的传播方式。空气传播:经呼吸道飞沫传播。接触传播:少数人可因直接接触病人的痰液、脓液或病兽的皮、血、肉经破损皮肤或黏膜受染。,3.易感人群,人群对鼠疫普遍易感,病后可获持久免疫力;预防接种可获一定免疫力,使易感性降低。,4.流行特征,流行情况 人间鼠疫以非洲、亚洲发病最多( 80%以上),其次为美洲。亚洲以印度最严重。我国主要发生在云南和青藏高原。 流行性 由疫区通过交通工具向外传播,形成外源性鼠疫,引起流行、大流行。 人间鼠疫与鼠间鼠疫的关系
4、 野鼠家鼠人类 季节性 人间鼠疫多在6-9月,肺鼠疫多在10月以后流行,与鼠类活动和鼠蚤繁殖情况有关。 隐性感染,发病机理,鼠疫杆菌经皮肤侵入后,被吞噬细胞吞噬,先在局部繁殖,随后经淋巴管至局部淋巴结繁殖,引起原发性淋巴结炎(腺鼠疫)。破坏淋巴结屏障,侵入血流,经血液循环进入肺组织,引起继发性肺鼠疫。由呼吸道排出的鼠疫杆菌通过飞沫传给他人,引起原发性肺鼠疫。均可发生全身感染、鼠疫败血症和严重毒血症状。,基本病理改变:血管、淋巴管内皮细胞损害和急性出血性、坏死性病变。腺鼠疫:淋巴结的出血性炎症和凝固性坏死;肺鼠疫:支气管或大叶性肺炎,支气管、肺泡有出血性浆液性渗出以及散在细菌栓塞引起的坏死性结节
5、;鼠疫败血症:全身各组织、脏器均可有充血、水肿、出血及坏死改变,浆膜腔发生血性积液。,临 床 表 现,有亲历者曾经这样写道:“这种疾病的症状是剧烈的发烧和冷颤,患者感到头痛欲裂,奄奄一息地躺在床上,剧烈的疼痛蔓延到全身。腋窝和腹股沟出现红色的肿块,一旦触碰就会非常疼痛。皮下会出现大量的出血点,最后形成黑色瘀斑。患者神志恍惚,不停地呻吟,烦躁不安地翻来滚去,反复抓扯床单。他们的狂躁不安只有在陷入休克时才会稍稍得到缓解,而只有死亡才会最终停止这一切。”,临床表现,鼠疫的类型 (1)腺鼠疫 (2)肺鼠疫 (3)败血症型鼠疫 (4)轻型鼠疫 (5)其他:皮肤鼠疫、肠鼠疫 、眼鼠疫、脑膜炎型鼠疫 、扁桃
6、体鼠疫等,潜伏期:腺鼠疫1 8天(多为2 5天)。原发性肺鼠疫数小时 3天。曾经接种者可长达9 12天。除轻型外,各型初期的全身中毒症状大致相同。起病急,畏寒、寒战,体温迅速升至3940,伴恶心呕吐、头痛及全身痛,颜面潮红、烦躁不安、结膜充血、皮肤黏膜出血等。继而可出现意识模糊、言语不清、步态蹒跚、腔道出血、血压下降等。,(1)腺鼠疫,最为常见,好发部位依次为腹股沟淋巴结(约占70%)、腋下淋巴结(约占20%)、颈部及颌下淋巴结(约占10%),多为单侧。,病程第一天即有淋巴结肿大且发展迅速,淋巴结及其周围组织显著红、肿、热、痛并与周围组织粘连成块,疼痛剧烈,病人常处于强迫体位。治疗及时,淋巴结
7、肿大可逐渐消退;治疗不及时,1周后淋巴结化脓、破溃,随之病情缓解,部分可发展为败血症、严重毒血症及心力衰竭或肺鼠疫。,肺鼠疫,病死率极高。既可为原发性,亦可继发于腺鼠疫患者。 起病急骤,寒战高热,在起病2436小时内出现剧烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫血痰或鲜红色痰;呼吸急促,迅速出现呼吸困难和发绀;肺部仅可闻及少量散在湿啰音或轻微的胸膜摩擦音。 胸片检查提示支气管肺炎改变。如抢救不及时,多于23日内,因心力衰竭、出血、休克而死亡。,黑死病,败血症型鼠疫,多继发于肺鼠疫或腺鼠疫。寒战高热或体温不升、神志不清,谵妄或昏迷。无淋巴结肿。呕吐、皮肤黏膜出血、便血或血尿、DIC和心力衰竭,多在发病后24小时
8、内死亡,很少超过3天。病死率高达100%。,最凶险,败血症型鼠疫,黑死病,轻型鼠疫,又称小鼠疫,发热轻,患者可照常工作,局部淋巴结肿大,轻度压痛,偶见化脓。血培养可阳性。多见于流行初、末期或预防接种者。,实验室检查,(一)常规检查 1、血象 白细胞大多升高,常达(2030)109/L以上,甚至有类白血病反应。初为淋巴细胞增高,以后中性粒细胞显著增高,红细胞、血红蛋白与血小板减少。 2、尿 尿量减少,有蛋白尿及血尿。 3、大便 肠鼠疫呈血性或黏液血便,培养常阳性。(二)细菌学检查涂片、培养、动物接种试验。,(三)血清学检查 1、间接血凝法(PHA) 用FI抗原检测患者或动物血清中FI抗体, FI
9、抗体持续1-4年,常用于流行病学调查及回顾性诊断。反向血凝法,对腐败标本的检测更有优势。 2、酶联免疫吸附试验(ELISA)较PHA更敏感,适合大规模流行病学调查。 3、荧光抗体法(FA) 用荧光标记的特异性抗血清检测可疑标本,特异性、灵敏性较高。(四)分子生物学检测主要有DNA探针和聚合酶链反应,具有快速、敏感、特异的优点,近年来应用较多。,诊 断,(一)流行病学资料 发病前10天内曾到过鼠疫流行区,有鼠疫动物或病人接触史。(二)临床表现突然发病,高热,白细胞剧增,在未用抗菌药物(青霉素无效)情况下,病情在24小时内迅速恶化并具有下列症状之一者,应作为疑似病例诊断。,1、急性淋巴结炎,疼痛剧
10、烈并出现强迫体位。 2、出现重度毒血症、休克症候群而无明显淋巴结肿胀。 3、咳嗽、胸痛、痰中带血或咯血。 4、重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿。 5、剧烈头痛、昏睡、颈项强直、谵妄、颅压高、脑脊液浑浊。(三)病原学检查,鉴 别 诊 断,(一)腺鼠疫 1.急性淋巴结炎 此病有明显的外伤,常有淋巴管炎、全身症状轻。2.丝虫病的淋巴结肿 本病急性期,淋巴结炎与淋巴管炎常同时发生,数天后可自行消退,全身症状轻微,晚上血片检查可找到微丝蚴。3.兔热病 由免热病菌感染引起,全身症状轻,腺肿境界明显,可移动,皮色正常,无痛,无被动体位,预后较好。,(二)肺鼠疫 须与大叶性肺炎、支原体肺炎、肺型炭疽等鉴别。主
11、要依据临床表现及痰的病原学检查鉴别。(三)败血型鼠疫 需与其它原因所致败血症、钩端螺旋体病、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎相鉴别。应及时检测相应疾病的病原或抗体,并根据流行病学、症状体征鉴别。,预 后,以往病死率极高,鼠疫败血症与肺鼠疫几乎无幸存者,腺鼠疫病死率亦达50%,近年来降至10%左右。,治 疗,凡确诊或疑似鼠疫患者,均应迅速组织严密的隔离,就地治疗,不宜转送,必要对疫区进行交通封锁。,(一)一般治疗及护理 1、严格隔离消毒患者 严格隔离,病区内必须做到无鼠无蚤。入院时对病人做好卫生处理(更衣、灭蚤及消毒)。病区定期进行消毒,病人排泄物和分泌物应彻底消毒。2、饮食与补液 急性期应给流质
12、饮食,或给予葡萄糖和生理盐水静脉滴注,以利毒素排泄。,(二)病原治疗 原则:早期、联合、足量、应用敏感的抗菌药物。 1、链霉素 成人0.5/次(首剂加倍),im,q4h,12天后改为q6h。疗程一般710天。 2、庆大霉素 成人8万U /次,im/iv, 每日23次,疗程710天。 3、四环素 成人每日2g,分4次口服或静脉滴注,好转后减量,疗程710天。 4、氯霉素 成人每日34g,分次静脉滴入或口服,退热后减半,疗程56天。对脑膜型鼠疫尤为适宜。对小儿及孕妇慎用。,(三)对症治疗烦躁不安或疼痛镇静止痛;心衰或休克强心和抗休克;DIC肝素抗凝;中毒症状严重可适当使用肾上腺皮质激素;腺鼠疫淋巴
13、结肿一般不需局部处理,已软化者可切开排脓;结膜炎 四环素、氯霉素眼药水。,(四)解除隔离及出院标准腺鼠疫淋巴结肿大完全消散后再观察7天; 肺鼠疫痰培养(隔3天1次)6次阴性; 败血症型鼠疫 血培养连续3次阴性; 接触者医学观察9天; 预防接种者 12天。,预 防,(一)管理传染源灭鼠、灭蚤,监测和控制鼠间鼠疫。加强疫情报告。严格隔离病人,患者和疑似患者应分开隔离。病人的分泌物与排泄物应彻底消毒或焚烧。鼠疫患者的尸体用袋严密包扎后焚烧。(二)切断传播途径加强国际交通检疫,对来自疫区的车、船、飞机进行严格检疫并灭鼠灭蚤。对可疑旅客应隔离检疫。,(三)保护易感人群 1、加强个人防护 参于治疗或进入疫
14、区的医护人员必须穿防护服和高筒靴、戴面罩、厚口罩、防护眼镜、橡皮手套等。,2、预防性服药 磺胺嘧啶,1.0/次,bid;四环素, 0.5/次,qid ,均连用6天。 3、预防接种 对象疫区及其周围的人群,参加防疫工作人员及 进入疫区的医护人员。非流行区人员应在接种10天后方可进入疫区。,3、预防接种 疫苗鼠疫活菌苗 方法皮下注射,6岁以下0.3ml,114岁0.5ml,15岁以上1ml。划痕法,6岁以下1滴,714岁2滴,15岁以上3滴。 保护时间接种后10天产生抗体,1个月达高峰,6个月后开始下降,1年后免疫力降至最低,应每年接种1或2次。,病例分析(1),1988年夏季,新疆某县青年男性哈
15、萨克族牧民因急病死亡。 现场流行病学调查发现,该牧民5天前曾剥旱獭皮。2天前开始出现发热、头痛、胸闷、咳嗽、咳血、步行蹒跚,感全身不适,并逐日加重。病后2天未经治疗死亡。与他同屋居住者在次日出现类似症状。 诊断?,病例分析(1),取死者肝组织和腹股沟淋巴组织,反向血凝试验测FI抗原,结果呈强阳性。 在死者鼻孔血性渗出液、咽喉分泌物、肝、脾、肺和心脏血样本中均检出鼠疫杆菌。 诊断:原发性肺鼠疫,继发性败血症型鼠疫。,病例分析(2),青年男性,哈族牧民,与案例(1)死者生病期间有过密切接触。次日感全身不适,发热、头痛、咳嗽、痰中带鲜血,伴胸闷气促。自服金霉素0.5,共服3次,下午病情加重。 查体:T39.3,P108次/分,呼吸急促,表浅淋巴结无肿大,肝脾未及。 诊断?,病例分析(2),立即采咽拭子、痰、血液备检。 立即予链霉素针2.0 肌注 每日2次、四环素0.75 口服 每日4次。第6天体温正常,予链霉素针剂量减半,四环素片减量至0.5口服 每日4次。 第12天痊愈,停药。,病例分析(2),细菌学检验结果:第1次咽拭子和痰中检出鼠疫杆菌。第6、12日痰检鼠疫杆菌阴性。每次均有采血查鼠疫杆菌阴性。 最后诊断:原发性肺鼠疫。,Thank you!,