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1、全球心肌梗死再定义 临床意义,沧州市中心医院心内科 元柏民,一、全球心肌梗死再定义的背景,急性心梗早期冠脉开通治疗 肌钙蛋白(cTn)的发现; 早期检测到最高值3倍,第4项:CABG相关心梗 1、肌钙蛋白升高最高值5倍 2、新Q波/新LBBB 3、冠造桥血管/冠脉新闭塞 4、新存活心肌丢失的影像学证据第5项:急性心梗的病理证据,(二)心肌梗死分型,型:原发冠脉事件致相关自发性心梗型:Q2需剧增/供Q2急减少,致相关心梗冠脉痉挛;冠脉栓塞;贫血;心律失常高血压/低血压;,型:突发心源性死亡心肌缺血的症状新ST段抬高新LBBB冠造/尸检冠脉内新鲜血栓 a型:PCI相关的心肌梗死 b型:冠脉支架内血
2、栓发生心梗 型:CABG相关心肌梗死,(三)急性心梗诊断进展,典型症状,典型心电图演变过程 梗死范围:Q波定位标准(前间、前、广泛前、高侧、下、正后、右室) 梗死深度:心外膜、心内膜、小灶、穿壁/非穿壁、Q波/非Q波。 早期诊断:心肌酶T波高尖、ST段抬高/ST段压低。ACS新概念:冠脉造影、心肌标志物、 无创影像学检查。,(四)心脏标志物演变,GOT(谷草转氨酶) LDH(乳酸脱氢酶) CK(肌酸激酶) CK-MB(肌酸激酶同士酶) Mb(肌红蛋白) cTn(肌钙蛋白):急性心梗早期诊断金标准,(五)心脏标志物分类,心肌缺血坏死标志物 心肌炎症标志物 血流动力学障碍标志物 血管内皮功能不全标
3、志物 不稳定性粥样斑块标志物,(六)心肌坏死标志物,心肌坏死后细胞膜破坏,细胞内大分子物质弥散入血,在外周血中可检测发现。心肌特异性,心肌损伤后快速释放入血,在血中持续一定时间窗,简便、低廉CK-MB肌红蛋白肌钙蛋白,CK-MB迅速有效; 能发现早期心肌梗死; 36小时可呈(-)性; 对微缺血灶敏感度低; 对早期小面积心梗阳性率低。,肌红蛋白敏感性高; 2-24小时可早期发现心梗; 可发现再灌注损伤; 除外急性心梗很有价值; 特异性差,需心脏特异性标志物支持; 不能独立为心梗的诊断标准。,肌钙蛋白特异性、敏感性高; 与心肌坏死范围正相关; 可发现2周内急性心梗; 91%3-7天:阳性70%,(
4、六)急性心梗心电图,T波高尖:缺血心肌传导延迟2个相邻导联心肌梗死早期征象 ST段抬高:心肌缺血损伤新出现2个相邻导联ST段抬高V1-30.2mvST段抬高:其他导联0.1mv,ST段压低和/或T波倒置心肌缺血钝仰新出现2个相邻导联ST段压低0.1mvT波对称性倒置0.1mv 病理性Q波心肌缺血坏死Q波:V1-330msQ波:II、III、avF、avLV4-6深1mm2个导联,三、急性冠脉综合征(ACS),ACS新定义基本概念 ACS分类 ACS病理特征 冠造与心电图 ACS危险度分层,(一)ACS新定义基本概念,冠脉粥样硬化 不稳定性斑块:溃疡/破裂/侵蚀 继发完全/不完全闭塞性血栓形成
5、临床综合征,(二)ACS分类,ST段抬高急性心梗Q波型心肌梗死非Q波型心肌梗死 非ST段抬高ACS不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死Q波型心肌梗死非Q波型心肌梗死,(三)ACS病理特征,ST段抬高急性心梗:红血栓(红细胞、纤维蛋白)致冠脉完全闭塞;多引发Q波心肌梗死。 非ST段抬高ACS:白血栓(血小板)致冠脉非完全闭塞。不稳定心绞痛/非ST段抬高心梗,不稳定型心绞痛:冠脉不完全闭塞 非ST段抬高心肌梗死:冠脉几乎完全闭塞:完全闭塞:早期自动溶栓完全闭塞:充分侧标循环多非Q波心梗,四、冠造与心电图,ST段抬高急性心梗,冠造:前降支中段100%闭塞,冠造:前降支近段完全闭塞,冠造:右冠脉中段10
6、0%闭塞,冠造:右冠脉远端100%闭塞,冠造:回旋支中段完全闭塞,非ST段抬高 冠造:前降支近段95%狭窄,冠造:右冠脉近段60%狭窄,冠造:前降支开口及近段80-90弥漫狭窄,冠造:前降支开口及近段80-90弥漫狭窄,冠造:前降支第一对角支90%狭窄,冠造:前降支中段99%狭窄,冠造:前降支中段第一对角支95%狭窄,冠造:前降支中段第一对角支95%狭窄,(五)ACS危险度分层,低 危新发心绞痛 2周内加重心绞痛 心电图:正常/无变化 TnT:正常,中 危心绞痛0.2mv TnT70岁、心梗史、脑卒中史、CABG,高 危 静息心绞痛 心绞痛20分 48小时内心绞痛进行性加重 心电图:ST段压低1mmST段抬高1mmT波倒置3mm新发束支阻滞室性心动过速 TnT0.1ng/ml 75岁、心衰、低血压,四、不稳定型心绞痛,初发型、恶化型 、静息心绞痛 心绞痛50-70% TnT12小时未恢复,应考虑非Q波心梗,五、非ST段抬高急性心肌梗死,心绞痛20分钟 休息/硝酸脂药不能缓解 ST段压低/或T波倒置2个相邻导联ST段压低0.1mvT波对称倒置0.1mv 可不出现Q波/Q波 TnT2倍最高值,谢 谢!,