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1、颅脑损伤病人的护理,神经外科 陈海丽 2010.11.9,颅脑损伤（head injury）约占全身损伤的15%-20%，仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致死率均居首位。多见于交通、工矿等事故，自然灾害、爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害。颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤，三者可单独或合并存在。脑损伤病人病情复杂多变，护理的目的是为脑功能的恢复创造最优良的条件，预防和治疗并发症，以期保全生命，争取最完全的康复。,护理评估,（一）健康史详细了解受伤过程，如暴力大小、方向、性质、速度，病人当时有无意识障碍，其程度及持续时间，有无中间清醒期、逆行
2、性遗忘，受伤当时有无口鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生，是否出现头痛、恶心、呕吐等情况；初步判断是颅伤、脑伤或是复合损伤；同时应了解现场急救情况；了解病人既往健康状况。,护理评估,（二）身体状况 全面检查并结合X线、CT以及MRI检查结果判断损伤的严重程度及类型。评估病人损伤后的症状及体征，确定是开放性抑或闭合性损伤；了解有无神经系统病症及颅内压增高征象；根据观察病人生命体征、意识状态、瞳孔及神经系统体征的动态变化，区分脑伤是原发性还是继发性。了解病人的营养状况、自理能力等。,护理评估,（三）心理和社会支持情况 了解病人及家属对颅脑损伤及其功能恢复的心理反应，常见心理反应有焦虑、恐惧等。了解家属对
3、病人的支持能力和程度。,护理措施,（一）现场急救 及时而有效的现场急救，不仅使当时的某些致命性威胁得到缓解，如窒息、大出血、休克等，而且为进一步治疗创造有利条件，如预防或减少感染机会，提供确切的受伤经过 。,护理措施,1、保持呼吸道通畅 颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，血液、脑脊液及呕吐物等可引起误吸；舌根后坠可引起严重呼吸道梗阻。因此，应尽快清除口腔和咽部血块或呕吐物，将病人侧卧或放置口咽通气道，必要时行气管切开。禁用吗啡止痛，以防呼吸抑制。,护理措施,2、妥善处理伤口 单纯头皮出血，可在清创后加压包扎止血；开放性颅脑损伤应剪短伤口
4、周围头发，消毒时注意勿使酒精流入伤口 ；伤口局部不冲洗、不用药；外露的脑组织周围可用消毒纱布卷保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压。若伤情允许宜将头部抬高以减少出血。尽早进行全身抗感染治疗及破伤风预防注射。,护理措施,3、防治休克 一旦出现休克征象，应协助医生查明有无颅外部位损伤，如多发性骨折、内脏破裂等。病人应平卧，注意保暖，补充血容量。 4、做好护理记录 准确记录受伤经过、初期检查发现、急救处理经过及生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等病情演变，供进一步处理时参考。,护理措施,（二）病情观察 动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段。无论伤情轻重，急救时就应建立观察记录单，每15分
5、钟至1小时观察及记录一次，稳定后可适当延长。观察内容包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等。其中，意识观察最为重要。,护理措施,1、意识 意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为 区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。观察病人意识状态，不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障碍程度及变化。目前临床对意识障碍的分级方法不一。,护理措施,传统方法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。 还可分为嗜睡、昏睡、昏迷三级。其中，昏迷又分浅昏迷和深昏迷。最轻的为级，主要表现为病人嗜睡，处于持续睡眠状态，但能叫醒，且叫醒后可简单回答问
6、题，去除刺激则又入睡；第级，病人处于昏睡状态，不能叫醒，仅对疼痛等强烈刺激有反应；第级，表现为浅昏迷，对声音、强光等刺激均无反应，但瞳孔对光反应存在；最严重的为级，即深昏迷，病人对外界各种刺激均无反应，即使是伤害性刺激的躲避反射也消失，生命体征常有改变。,Glasgow昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低三分，分数越低表明意识障碍越严重。见下表睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定痛动作 5痛时睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4不能睁眼 1 有音无语
7、2 异常屈曲 3 0 不能发音 1 异常伸直 2 0 无动作 1,3、神经系统病症 有定位意义。原发性脑损伤引起的局灶症状，在受伤当时立即出现，且不再继续加重；继发性脑损伤引起的则在伤后逐渐出现。神经系统病症包括多种，其中以眼征及锥体束征最为最要。,（1）瞳孔变化 可因动眼神经、视神经以及脑干部位的损伤引起。观察两侧睑裂大小是否相等，有无上睑下垂，注意对比两侧瞳孔的形状、大小及对光反应。正常瞳孔等大等圆，在自然光线下直径3-4mm,直接、间接对光反应灵敏。伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤
8、或临终表现；双侧瞳孔大小形状多变、光反应消失，伴眼球分离或异位，多为中脑损伤；有无间接对光反射可以鉴别视神经损伤与动眼神经损伤。观察瞳孔时应注意某些药物、剧痛、惊骇等也会影响瞳孔变化，如吗啡、氯丙嗪可使瞳孔缩小，阿托品、麻黄碱可使瞳孔散大。眼球不能外展且有复视者，为外展神经受损；双眼同向凝视提示额中回后份损伤；眼球震颤见于小脑或脑干损伤。,（2）锥体束征：伤后立即出现的一侧上下肢运动障碍且相对稳定，多系对侧大脑皮层运动区损伤所致。伤后一段时间才出现一侧肢体运动障碍且进行性加重，多为幕上血肿引起的小脑幕切迹疝使中脑受压、锥体束受损所致。 4、其他 观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头
9、痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意CT 和MRI扫描结果及颅内压监测情况。,（三）昏迷护理 中、重型颅脑损伤病人具有不同程度的意识障碍。护理需注意： 1、保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物及其他血污。呕吐时将头转向一侧以免误吸。深昏迷病人应抬起下颌或放置口咽通气道，以免舌根后坠阻碍呼吸。短期不能清醒者，宜行气管插管或气管切开，必要时使用呼吸机辅助呼吸。定期做血气分析。加强气管插管、气管切开病人的护理。保持室内空气于适宜的温度和湿度，湿化气管，避免呼吸的分泌物粘稠、不易排出。使用抗生素防治呼吸道感染。,2、保持正确体位 抬高床头1530度，以利脑静脉回流，减轻脑水肿。深昏迷病人取侧卧
10、位或侧俯卧位，以利口腔内分泌物排出。保持头与脊柱在同一直线上，头部过伸或过屈均会影响呼吸道通畅以及颈静脉回流，不利于降低颅内压。,3、营养 创伤后的应激反应可产生严重分解代谢，使血糖增高，乳酸堆积，后者可加重脑水肿。因此，必须及时、有效补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。早期可采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持。当病人肌张力增高或癫痫发作时，应防肠内营养液反流所致呕吐、误吸。定期评估病人营养状况，如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素供给量和配方。,4、预防并发症 昏迷病人因意识不清、长期卧床可造成多种并发症，应加强视察和护理。 （1）压疮：保持皮肤清洁干
11、燥，定时翻身，尤应注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位，亦不可忽视敷料包裹部位。消瘦者伤后初期及高热者常需每小时翻身，长期昏迷、一般情况较好者可每3-4小时翻身一次。,（2）泌尿系感染:昏迷病人常有排尿功能紊乱，短暂尿潴留后继以尿失禁，长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因。必须导尿时，应严格执行无菌操作。留置导尿过程中，加强会阴部护理，并定时放尿以训练膀胱贮尿功能，尿管留置时间不超过35日，需长期导尿者，可考虑行耻骨上膀胱造瘘术，以减少泌尿系感染。 （3）肺部感染：加强呼吸道护理，定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。,（4）暴露性角膜炎：眼睑闭合不全者，给予眼药
12、膏保护，无需随时观察瞳孔时，可用纱布遮盖上眼睑，甚至行眼睑缝合术。 （5）关节痉挛、肌萎缩：保持肢体于功能位，防止足下垂。每日23次做四肢关节被动活动及肌肉按摩，防止肢体挛缩和畸形。,（四）对抗脑水肿、降低颅内压 在降低颅内压，如脱水、激素、过度换气或冬眠低温治疗期间，定期观察和记录病人意识、瞳孔和生命体征的变化，以掌握病情发展的动向。避免造成颅内压骤然增高的因素，如呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、便秘、癫痫发作等。,（五）躁动的护理 颅内压增高、呼吸道不通畅导致缺氧、尿潴留导致膀胱过度充盈、大便干硬导致排便反射、冷、热、饥饿等不舒适均可引起躁动。寻找并解决引起躁动的原因，不盲目使用镇定剂或强制性
13、约束，以免导致颅内压增高。适当加以保护以防外伤及意外。若躁动病人变安静或由原来安静变躁动，常提示病情变化。,【健康教育】,（一） 心理指导 不论损伤轻重，病人及家属均对脑损伤的恢复存在一定忧虑，担心能否适应今后工作，生活是否受到影响。对轻型脑损伤病人，应鼓励其尽早自理生活，对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力减退者应给予适当解释和宽慰，使其树立信心。,（二）外伤性癫痫病人应定期服用抗癫痫药物，不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。 （三）康复训练 脑损伤遗留的语言、运动或智力障碍，在伤后12年内有部分恢复的可能，应提高病人的自信心，同时制定康复计划，进行废损功能训练，如语言、记忆力等方面的训练，以改善生活自理能力以及社会适应能力。,寄语实习同学,学会学习用心去做,谢谢,
