破伤风的护理查房课件

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1、破伤风的护理查房,普通和泌尿外科 韦雅薪2017年02月,目录,1、查房的目的 2、疾病的相关知识 3、病史介绍 4、护理诊断及护理措施 5、疾病的健康宣教,查房目的,1、迎接新的患者做好理论铺垫。 2、共同探讨对破伤风患者护理的最佳方案。,相关知识,破伤风定义 致病条件 破伤风的临床表现 处理原则 破伤风的预防 护理诊断/问题 护理措施 健康教育,破伤风定义,破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致 的一种特异性感染，由细菌外毒素引发的以局部和全身性肌肉强直、痉挛、抽搐为特征的毒血症。,致病条件,直接侵入人体伤口内 人体抵抗力低 有一个厌氧环境,破伤风杆菌,芽孢的抵抗力极强，煮沸1-3h，10碘酊1

2、0分钟，才能杀死。 对干燥抵抗力极强，在干燥的条件下十多年仍有生活力。,临床表现,肌肉持续性强直收缩,阵 发 性 痉 挛,喉头痉挛窒息,呼吸肌的僵直,临床特点,破伤风的临床表现,1、潜伏期：一般为612天，个别病人可于伤后12天 发病，最长可迟达数月。潜伏期越短，预后越差。 2、前驱期：无特征性表现，病人感全身乏力、头晕、头痛、失眠、咀嚼肌紧张、烦躁不安、打哈欠等；常持续 1224小时。 3、发作期：最初受影响的肌群是咀嚼肌 咬肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌、肋间肌 （咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓反张）（屈曲）（呼吸困难、窒息）任何轻微刺激均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。,阵发性痉

3、挛,光线,声响,接触,饮水,发作时表现,口吐白沫,流涎,口唇发绀,大汗淋漓,呼吸急促,牙关紧闭,头颈频频后仰,手足抽搐不止,破伤风的并发症,除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症： 窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致； 肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因； 酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒； 循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。

4、,治疗原则,清除毒素来源：彻底清除坏死组织和异物，用3%过氧化氢溶液冲洗，敞开伤口，并充分引流。 中和游离毒素： 注射TAT （1万6万U） 注射破伤风人体免疫球蛋白 （30006000U，只用一次）,治疗原则,3、控制并解除肌痉挛：是治疗的重要环节。 目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减轻痉挛。 可根据病情交替使用镇静及解痉药，以减少病人的痉挛和痛苦。 痉挛发作频繁且不易控制者，可用2.5%硫喷妥钠0.250.5g缓慢静注，但需警惕喉头痉挛和呼吸抑制的发生。 肌松剂：如氯化琥珀胆碱、粉肌松等经静脉给药，解痉效果显著，但由于同时可引起呼吸肌麻痹，在气管插管、切开和机械控制呼吸时

5、应用比较安全。,治疗原则,4、防治并发症： 防治呼吸道并发症 防治水电解质代谢紊乱和营养不良 防治感染,破伤风的预防,主动免疫法：破伤风类毒素 被动免疫法：TAT、破伤风人体免疫球蛋白,病史介绍,姓名：张勇性别：男，年龄：45岁，职业：无业人员主诉：因“呼吸困难、大汗淋漓3小时“于2017年02月 02日11时05分急诊轮椅送入院。 初步诊断：1、破伤风2、糖尿病足并感染3、2型糖尿病,病史介绍,入院时情况：1、中年男性，既往有多年“糖尿病“史，未按规范进行降糖治疗，2016年7月因“糖尿病足“在柳州市工人医院治疗，出院后自行进行伤口管理（具体诊治情况不详）。 2、2017年2月2日上午8时无

6、明显诱因下出现呼吸困难、喉部异物阻塞感、大汗淋漓，自觉咽喉部有痰无法排出。伴颈部活动障碍、张口困难，无法进食。无明显胸痛及气喘，能平卧。病后未经任何诊治而到我院就诊，门诊拟“喉痉挛査因“收入院；,病史介绍,3、查体：T36.8 ，P80次/分，R28次/分，BP113/65mmHg，神清，精神紧张，全身皮肤潮湿，大汗。口唇无紫绀，牙关紧闭，咽部检查不合作，颈项强直。无吸气性三凹征，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心音有力，心律齐，心率80次/分，未闻及心脏杂音。左侧小腿红肿、发热，小腿外侧可见10*8cm皮肤溃疡，溃疡面有大量黑褐色脓性分泌物； 4、辅助检查：测微量血糖为10.0mmol/l，心

7、电图提示完全性右束支传导阻滞，心电轴右偏。红细胞沉降率测定(ESR)(仪器法) 40.00 mm/h，葡萄糖(随机) 9.90mmol/L，C-反应蛋白测定(CRP) 13.09 mg/L。血常规、肝肾功、电解质、同型半胱氨酸、凝血功能、血气分析、血脂、肌酶、肌钙蛋白、血流变学均正常。,诊疗计划,1、完善各项检查：三大常规、肝肾功、电解质、血糖、ASO、ESR、CRP、心电图，了解身体一般情况。做皮肤创面分泌物涂片及细菌培养，指导抗生素使用；做血气分析了解酸碱平衡；2、级护理，下病危通知。半流食，监测血糖及生命体征。吸氧缓解缺氧症状；3、治疗：抗破伤风杆菌（静滴青霉素注射液，破伤风抗毒素），抗

8、炎（青霉素钠、甲硝唑、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦）抗厌氧菌（静推氨甲硝唑注射液），解除喉部痉挛（地塞米松，倍他米松注射液，小剂量肾上腺素、甲泼尼龙琥珀酸钠、地西泮、苯巴比妥钠等），镇静（芬太尼），化痰（氨溴索）、消除水肿（七叶皂苷钠）、静脉补充水电解质（静滴钠钾镁钙葡萄糖注射液），提高机体抵抗力（静滴薄芝糖肽注射液），营养心肌（磷酸肌酸钠）护胃（泮托拉唑钠）等对症处理。,用药情况,青霉素钠 破伤风抗毒素注射液 丙泊酚注射液 咪达唑仑注射液 地西泮注射液 盐酸哌替啶注射液 枸橼酸芬太尼注射液 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 盐酸异丙嗪注射液 盐酸氯丙嗪注射液 注射用维库溴铵,复方氨林巴比妥注射液 硫酸阿

9、米卡星注射液 注射用哌拉西林他唑巴坦钠 盐酸多巴胺注射液 磷酸肌酸钠 泮托拉唑钠 混合糖电解质 脂溶性维生素 水溶性维生素 胰岛素注射液,辅助检查,2017-02-04 00:27分检验科血气分析回报：血气分析：pH 7.246、PCO2 40.30mmHg、SO2%79.40、PO251.70mmHg,予呼吸机辅助对症治疗 2017-02-04 08:41分检验科危急值回报：心肌疾病的实验诊断（,4项）：CK2301.80u/L，予磷酸肌酸钠营养心肌。 2017-02-05 09:41分检验科危急值回报：心肌疾病的实验诊断（4项）：CK2091.00u/L，考虑肌肉痉挛所致，予肌肉松弛剂营养

10、心肌对症处理。2017-02-08 08:35分接检验科危急值报告：血气分析：pH 7.246、PCO2 43.70mmHg、PO268.00mmHg、SO2%96.70、SBC18.90mmol/L、CK82796.00u/L、CKMB1047.00u/L,、HBDH2124.00u/L。考虑骨骼肌抽搐所致，继续予营养心肌对症治疗。 2017-02-09 09:47分接检验科危急值报告：无机元素测定（6项）：K.7.44、*CA.1.10mmol/L，心肌疾病的实验诊断（4项）：CK175000.00u/L、CKMB1900.00u/L,血清肌钙蛋白I测定（干免疫法）：TNI阳性。予静滴葡萄

11、糖酸钙及胰岛素补钙及促进钾离子内移，呋塞米利尿促进排钾，心肌酶异常偏高，继续营养心肌治疗。,诊疗经过,1、2017-02-02 11:05入住呼吸内科下病危通知 2、患者病情危重，下肢创口感染明显。经普通和泌尿外科会诊后转科治疗 3、2017-02-02 17:00 患者转入普通和泌尿外科后即按级护理处理，下病危通知。禁食禁饮，监测血糖及生命体征。吸氧缓解缺氧症状给予给予抗炎（青霉素、甲硝唑）、抗破（破伤风抗毒素）、解除喉部痉挛（甲泼尼龙琥珀酸钠、地西泮、苯巴比妥钠）、静脉补液支持对症处理， 4、2017-02-03 06:45患者突然出现呼吸困难，言语不能，面色苍白，呼、吸均困难，吸气深慢，

12、精神紧张，大汗淋漓，口唇轻度紫绀，牙关紧闭、张口伸舌困难，口鼻内有大量痰液及唾液，颈项强直。P131次/分，R16次/分，血氧饱和度92%，立即给予吸痰、地西泮10mg，苯巴比妥钠0.1g肌注后患者紧张情况有所改善，仍诉呼吸困难，经麻醉科及重症监护科会诊后急诊行气管切开术。 5、2017-02-03 10:52 患者因病情需要长期输液治疗，麻醉师在床边局麻下予行经皮右锁骨下深静脉穿刺置管术。 6、2017-02-03 11:30分患者再次出现呼吸困难，并出现短暂抽搐，伴大汗淋漓，颈项强直、张口受限持续，P120次/分，R20次/分，血氧饱和度80%，给予地西泮10mg同肌注后无明显缓解，转重症

13、监护科进一步处理。转入重症监护病区后予呼吸机辅助呼吸、丙泊酚泵注镇静、青霉素抗炎、磷酸肌酸钠营养心肌、泮托拉唑抑酸、抗破伤风、补液营养支持、对症等治疗。,诊疗经过,7、2017-02-03 患者转入重症医学病区后予持续呼吸机辅助呼吸改善通气，丙泊酚镇静，于12:20分停用呼吸机。 8、2017-02-03 21:00-02-04 08:00 予呼吸机辅助治疗。 9、2017-02-04 11:00患者血氧饱和度85%，予呼吸机辅助治疗 14:00体温38.8 10、2017-02-0402-08 体温波动在37.241.5，于02-06 18时、22时体温均为41.5 11、12、2017-0

14、2-09 20:10分患者出现心跳骤停，血氧饱和度50%。心电监测波形近似一条直线，大动脉搏动消失。查体：T不升 血压测不出，双侧瞳孔散大到边缘，对光反射消失。反复予肾上腺素注射液、阿托品等抢救药物静脉注射. 13、2017-02-09 20:47分患者仍未恢复自主呼吸及心跳，心电图呈一直线，宣布临床死亡。,存在的护理问题,P2,P3,低效性呼吸形态改变 与呼吸、呼吸道分泌物增多、喉痉挛有关,有体液不足的危险 与水分摄入不足及大量出汗有关,。,。,存在的护理问题,P5,P6,尿潴留与膀胱括约肌痉挛有关。,体温过高与细菌感染、毒素吸收有关,存在的护理问题,P8,P9,焦虑与疾病发作，病程较长有关

15、,疼痛与强烈的肌肉抽搐有关,存在的护理问题,P11,P12,潜在并发症：肺部感染与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌物不能有效排出有关,有皮肤受损的危险与长期卧床、活动受限有关,存在的护理问题,P1有窒息的危险（与呼吸肌和喉肌痉挛、气道阻塞有关 ）,护理措施： 1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，做好记录，出现异常汇报医生，及时处理。 2、及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 ，必要时气管切开。 3、床旁备好吸引器、气管切开包、呼吸机等抢救器械，以备紧急需要。 4、抽搐时禁止喂食，并将头偏向一侧，以防误吸。,P2低效性呼吸形态改变（与呼吸、呼吸道分泌物增多、喉痉挛有关）,护理措施： 1、床旁备吸痰

16、、气管切开包等急救用物。 2、采取半卧位休息，遵医嘱予氧气吸入，及时吸痰，保持呼吸道通畅。 3、注意观察患者呼吸、心率，面色及神态变化，加强巡视。 4、卧床休息，安抚患者，避免情绪激动。,P3有体液不足的危险（与水分摄入不足及大量出汗有关）,护理措施： 1、鼓励病人多饮水，留置胃管、鼻饲温开水200ml，每6小时一次，遵医嘱静脉补充液体。 2、遵医嘱准确记录出入量，出汗量，监测中心静脉压，观察尿量，保证出入量平衡。 3、大汗时要注意病人皮肤卫生，预防褥疮，及时更换衣物，避直接吹风，避免受凉。,P4有受伤的危险（与强烈的肌肉抽搐、自身无法控制有关）,护理措施： 1、加双面护栏，防坠床，抽搐时勿强行按压，必要时加约束带固定。 2、抽搐时使用合适的牙垫，防止舌咬伤，关节部垫软垫，防止肌腱断裂。 3、陪人陪伴，加强巡视，防意外。,