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1、妊娠期严重肝病的识别和处理,浙江大学医学院附属妇产科医院,妊娠期肝脏疾病诊断的特殊性,早孕反应 妊娠期肝功能的变化 肝脏不易触诊 妊娠并发症影响 孕妇易感性 产科急症处理多 ,医生的敏感性,重度子痫前期 胎儿突然死亡 极度乏力、精神软弱 纳呆、稀便 术后大量腹水、少尿 对答不切题 ,妊娠期肝脏疾病,妊娠肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝 妊娠剧吐 子痫前期肝功能损害,急性病毒性肝炎 重症肝炎 肝硬化 药物性肝损害,妊娠期严重肝病,主要病种：重症病毒性肝炎急性脂肪肝（AFLP）肝硬化,一、妊娠合并重症肝炎,妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现常较严重，特别是妊娠合并黄疸型肝炎者，容易引起产后大出血和发生
2、重症肝炎，重症肝炎病死率可高达70,妊娠合并肝炎的诊断,1、流行病学史 2、临床表现：消化道症状病毒样感染症状黄染、搔痒肝大、肝痛 3、实验室检查 转氨酶升高 白蛋白降低 血胆红素升高 尿胆红素（） 肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性,妊娠合并重症肝炎的诊断,严重的消化道症状：极度食欲减退，频繁呕吐，腹胀鼓肠 黄疽迅速加深，血清胆红素171umolL(10mgdl)或每日升高17umolL(1mgdl) 肝脏进行性缩小，严重者可出现肝臭，腹水,妊娠合并重症肝炎的诊断,肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的15倍，部分患者发生DIC 不同程度的肝性脑病表现 肝肾综
3、合征 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡,肝性脑病临床表现,意识障碍、行为异常和昏迷 1期（前驱期）：轻微性格改变和行为异常 2期(昏迷前期)：意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。扑翼样震颤（），可引出病理反射 3期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主；扑翼样震颤（） 4期（昏迷期）：神志完全丧失,妊娠合并重症肝炎的诊断,肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的15倍，部分患者发生DIC 不同程度的肝性脑病表现 肝肾综合征 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡,肝肾综合征诊断依据,严重肝病并发少尿、无尿 肌酐清除率40ml/分钟，血中肌酐、尿素氮明显升高 无原发性肾病 利尿后肾功能无明显改善
4、 无明显肾小管和输尿管受损征象,妊娠合并重症肝炎的诊断,肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的15倍，部分患者发生DIC 不同程度的肝性脑病表现 肝肾综合征 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡,妊娠合并重症肝炎的诊断,血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性 病理学检查见肝细胞广泛坏死，肝小叶结构破坏 感染：约80发生感染，且不易控制 广泛出血 水电介质和酸碱代谢紊乱,二、妊娠期急性脂肪肝,妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)又称妊娠特发性脂肪肝，产科急性黄色肝萎缩，这是一种罕见的妊娠期并发症，对母亲和胎儿有致命的影响。发
5、生率大约在1/70001/15000之间,AFLP的诊断,1、临床表现 多见于年龄较大、初产妇、多胎妊娠、重度子痫前期 发病时间多在妊娠晚期,也有早到妊娠22周 主要症状：恶心、呕吐、稀便、腹痛、乏力、烦渴、极度食欲减退、很快出现黄疸并迅速升高，短期内出现多脏器功能衰竭和DIC 胎儿窘迫、胎儿死亡,AFLP的诊断,2、实验室检查特点 白细胞升高:15109L，可达30109L 持续严重低血糖:正常值的1213 DIC指标异常 血清胆红素升高(直接胆红素为主) 尿胆红素常为阴性 酶胆分离 血尿酸较早即升高,AFLP的诊断,3、其它辅助检查 B超：肝区弥散的高密度区，回声呈雪花状， 强弱不均 CT
6、：肝实质为均匀一致的密度减低，提示肝内多余脂肪 病理：肝细胞内脂肪沉积，肝小叶结构存在，无肝细胞坏死,三、妊娠期重症肝炎与 急性脂肪肝的鉴别,妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别,1、共同表现 病情危重，进展快 严重的消化道症状 肝功能严重受损胆酶分离白球蛋白倒置DIC指标异常 不同程度的肝性脑病和肝肾综合征,妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别,2、鉴别点 AFLP都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期 重症肝炎的黄疸更严重，血转氨酶升高更显著 AFLP常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显 AFLP常常尿胆红素阴性 AFLP肝肾功能衰竭、消化道出血更早 AFLP大都并发重度子痫前期 肝炎病毒学指
7、标不一样 CT、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断,四、妊娠期重症肝病的处理,终止妊娠 AFLP一经诊断，立即终止妊娠 重症肝炎发生在妊娠中晚期者，病情不能控制时终止妊娠 分娩方式：阴道分娩/剖宫产,剖宫产术中/术后注意点,麻醉选择：腰麻、硬膜外 术后不用镇静、止痛药 子宫切除问题 腹腔引流 抗生素选择 新生儿低血糖治疗 新生儿出血预防,综合性抢救措施护肝、纠正凝血机能障碍、积极处理肝性脑病和肝肾综合征、纠正低血糖、防治产后出血、子宫切除、防治感染等,妊娠期重症肝病的处理,护肝治疗,胰高糖素胰岛素疗法：胰高糖素1mg,正规胰岛素612u加入10%葡萄糖500ml中滴注,23周为一疗程 纠正低蛋白血症
8、：每日或隔日输入人体白蛋白 新鲜血浆 门冬氨酸钾镁注射液 促肝细胞生长素：80100mg加入10%葡萄糖液100ml中静脉滴注,防止和治疗肝昏迷,减少氨及毒素的生成和吸收: 禁止或减少食物中蛋白质含量、保持大便畅通、口服新霉素或甲硝唑、酸化肠道 脱氨药物：精氨酸每日1020mg加入葡萄糖液中静脉滴注或乙酰谷酰胺,每日静滴1g 补充支链氨基酸：支链氨基酸250ml加等量葡萄糖液静滴,每日2次，7天为一疗程，可获一定效果,肝肾综合征的处理,及早发现肾功能损害及处理能改善预后 维持足够血容量 积极改善肝功能 改善肾脏血循环，可用扩血管药和扩容治疗NS40cc+速尿60mg+多巴胺40mg 静推 8c
9、c/h 较大剂量利尿剂的使用 有肾功能衰竭时，及时血液透析,纠正凝血功能障碍,补充凝血因子、新鲜血浆、新鲜血液、红细胞、血小板、纤维蛋白原等 输抗凝血酶和维生素K 输白蛋白,AFLP预后,与疾病严重程度有关 终止妊娠后疾病会很快好转 经治疗，凝血功能障碍约1周左右恢复 肝脏损害多于产后1月左右恢复正常，无慢性肝病后遗症 死亡病例都因肝外并发症导致肝衰竭,AFLP预后,据1980年文献的报道，母婴死亡率高达85 近10年来 AFLP的预后已有明显改善。孕产妇存活率高达6590，围生儿死亡率降至1418,妊娠合并重症肝炎预后,妊娠合并重症肝炎预后差 出血和手术创伤常加重病情，故中、晚期妊娠不主张人
10、工终止,五、妊娠合并肝硬化,肝硬化以肝功能损害和门静脉高压为主要临床表现 妊娠合并肝硬化占分娩总数的0.02 能妊娠者一般肝硬化程度不重，3040%孕期会发生肝功能异常，其中60%的人产后会恢复到孕前状态 肝硬化孕妇死亡率高，可达10.5% 流产、早产、低体重儿、胎儿窘迫及死胎的发生率高，胆红素通过胎盘可引起胎儿核黄胆,妊娠合并肝硬化的治疗,综合治疗：护肝、休息、注意饮食、腹水处理、避免增加腹压 、预防感染、纠正贫血、补充凝血因子和血小板 做好食道胃曲张静脉破裂出血、肝性脑病的抢救准备 产科处理,产科处理,1、妊娠早期 若有肝功能不全、凝血酶原时间延长或食管静脉曲张的孕妇，应尽早人工流产 术后
11、应严格避孕,产科处理,2、妊娠中晚期 若肝功能无变化，无子女者可继续妊娠。定期产前检查，预防合并症(子痫前期、贫血等) 如果出现食管静脉曲张破裂出血，保守治疗无效，患者又迫切希望继续妊娠者，可行门腔静脉分流术，手术一般宜在孕45个月时进行,产科处理,3、分娩期 若肝功能代偿良好，无并发症，估计产程进展顺利者，可阴道试产 伴有食管静脉曲张或有产科指征者，应行剖宫产术,六、转诊指征,妊娠合并病毒性肝炎需住院治疗，无住院条件的医院应转诊临床疑妊娠合并病毒性肝炎，但无实验室检验条件的医院应转诊病毒性肝炎治疗效果不理想，应转上级医院进一步检查和治疗疑妊娠合并重症肝炎者，应及时转上级医院救治，并做好转运途
12、中的抢救工作,转诊指征,妊娠合并病毒性肝炎，存在产科高危因素的应转上级医院诊治 一旦确诊为AFLP或高度怀疑AFLP时，应立即转上级医院(有抢救条件的医院)救治妊娠合并肝硬化孕妇均应转上级医院(有抢救条件的医院)检查治疗,谢谢,随致病菌的种类、数量、毒力以及患儿年龄和抵抗力的强弱不同而异。轻者仅有一般感染症状，重者可发生感染性休克、DIC、多器官功能衰竭等。 1.1 感染中毒症状：大多起病急骤，先有畏寒或寒战，继之高热，热型不定，弛张热或稽留热；体弱、重症营养不良和小婴儿可无发热，甚至体温低于正常。精神萎靡或烦躁不安，严重者可出现面色苍白或青灰，神志不清。四肢末梢厥冷，呼吸急促，心率加快，血压下降，婴幼儿还可出现黄疸。 12 皮肤损伤：部分患儿可见各种皮肤损伤，以瘀点、瘀斑、猩红热样皮疹、荨麻疹样皮疹常见。皮疹常见于四肢、躯干皮肤或口腔粘膜等处。脑膜炎双球菌败血症可见大小不等的瘀点或瘀斑；猩红热样皮疹常见于链球菌、金黄色葡萄球菌败血症。 13 胃肠道症状：常有呕吐、腹泻、腹痛，甚至呕血、便血；严重者可出现中毒性肠麻痹或脱水、酸中毒。 14 关节症状：部分患儿可有关节肿痛、活动障碍或关节腔积液，多见于大关节。,精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 http:/ http:/ http:/ http:/ http:/
